|
Волгоградский государственный медицинский университет,
кафедра факультетской хирургии,
профессор кафедры факультетской хирургии, д.м.н. С.В.Михин
Глубокоуважаемые члены рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций по лечению портальных кровотечений из ВРВПЖ. Ознакомившись со всем вниманием с предложенным вариантом текста, считаем необходимым высказать свое мнение о необходимых, на наш взгляд, дополнениях и уточнениях в документе.
1. Целесообразно большее внимание уделить четким рамкам тактического алгоритма ведения пациентов сообразно и в зависимости от возможностей конкретного лечебного учреждения. Необходимо ориентироваться на их локальный опыт и ресурсы. Ведь очевидно, что спектр технических и других возможностей ЦРБ или «рядовой» больницы небольшого города несопоставим с таковыми в федеральных центрах и столичных клиниках. Разработанные в виде схем (приложение Б) рекомендации далеки от конкретики и реальных возможностей многих больниц.
2. Не отражен вопрос о необходимой маршрутизации пациента в лечебное учреждение более высокого уровня, либо вызова «на себя» специалистов с соответствующими квалификацией и компетенциями. Не секрет, что большое количество пациентов после достижения гемостаза консервативными мероприятиями с баллонной тампонадой, выписываются на амбулаторное лечение и наблюдение врачей терапевтического профиля. Такой объем помощи считаем недостаточным и недопустимым.
3. По тексту: «У пациентов без органной дисфункции и без клинической картины продолжающегося кровотечения ЭГДС рекомендуется проводить в срок до 12 часов от момента поступления в стационар».
Зачем ждать? Резонно максимально быстро верифицировать и анатомически детализировать диагноз, не дожидаясь рецидива геморрагии, весьма при этом вероятного, которое может критически ухудшить состояние пациента. Ложно-успокоительная концепция (!). Почему предпочтительнее решать вопросы оказания срочной помощи с откладыванием таковой на половину первых суток от поступления? Нельзя затягивать с выполнением процедуры эндоскопического гемостаза там, где он показан, а где его ожидаемая эффективность сомнительна, нужно быстро избрать другой тактический алгоритм достижения результата. При выявлении состоявшегося кровотечения из ВРВПЖ тактика не должна существенно отличаться от кровотечения продолжающегося. Пассивная позиция неубедительна, так как высок риск рецидива, и мероприятия, полагающиеся при первичном выявлении продолжающегося кровотечения, все равно станут необходимыми, но выполняться будут в ситуации заведомо худшей для пациента. Интенсивные консервативные мероприятия должны проводиться параллельно по принципу: «одно не мешает другому».
4. Целесообразна рекомендация выполнения срочного УЗИ именно в режиме дуплексного сканирования (!), что очень актуально в практическом смысле. Ограничиваться серошкальным протоколом некорректно.
5. В клиниках, где это технически и организационно возможно, МСКТ с в/в контрастированием должно стать не дополнительным, а основным диагностическим инструментом «первой линии». К этому нужно стремиться, учитывая высокий уровень информативности процедуры.
6. Использование зонда Блекмора. А) Рекомендуемый объем вводимого воздуха в пищеводный баллон (80 смᵌ) недостаточен. Б) Зачем ждать «повторного рецидива» после распускания манжет. Применение методик инвазивного гемостаза показано уже при первых признаках неэффективности баллонного лечения, а то и не ориентируясь на его возможность, т.е. достижение окончательного гемостаза желательно без рукотворного создания «этапа» рецидива/вов, каждый из которых может приводить к необратимому ухудшению состояния пациента.
7. Целесообразно обсудить ситуацию с первичной неэффективностью баллонной компрессии при корректной установке зонда-обтуратора. Очевидно решительное изменение тактики с использованием других методик достижения гемостаза (эндоскопических, РЭВ, оперативных). Решение вопроса не должно занимать длительное время. Предельным сроком использования, например, операции Пациоры, нужно указать 24 часа (!).
8. А. Категоричность концепции «В качестве метода выбора анестезиологического пособия рекомендуется общая анестезия», спорна. Необходимо стремиться к выполнению малоинвазивных пособий у пациентов именно с ЦП без общего обезболивания! Установку зонда-обтуратора и выполнение сеанса ЭЛ/ЭС ВРВП предпочтительно проводить с использованием премедикации и местного орошения анестетиками. Это снижает негативное влияние наркозно-хирургической агрессии (!). Даже если при общей анестезии применяют малотоксичные для компрометированной паренхимы печени препараты, иногда и этого достаточно для усугубления декомпенсации ее функций. Тем более, что любой препарат, обеспечивающий «выключение» сознания пациента (даже в варианте «седации на самостоятельном дыхании»), с большой вероятностью ведет к прогрессированию печеночной энцефалопатии, вплоть до уровня необратимой печеночно-клеточной комы.
Б. Для пациентов с НЦПГ этот постулат менее актуален, но также в большинстве случаев удается обойтись без общего обезболивания. Естественно, каждая клиническая ситуация должна рассматриваться с учетом имеющейся конкретики.
В. В тексте: После выполнения процедуры ЭЛ под ЭТН «экстубация по показаниям должна проводиться в максимально короткие сроки». У наиболее тяжелых больных, это становится просто невозможным на довольно длительный период, даже при достижении устойчивого гемостаза.
9. Выполнение сеанса ЭЛ при продолжающемся кровотечении (!) является сложной манипуляцией. Основной проблемой считается плохая визуализация, необходимо учитывать и тяжелое состояние пациента. Поэтому главной задачей является достижение гемостаза (!), а не стремление «лигировать остальные ВРВП» и «перевязывать до 14-15 варикозных узлов». Достижение эрадикации возможно и при первом сеансе, но не является «абсолютом». Выявление и обработка всех имеющихся варикозных стволов в трудных условиях затягивает процедуру и не всегда возможно. Увеличение количества используемых лигатур увеличивает и риск постманипуляционных осложнений. Достижение эрадикации разумно в ряде ситуаций отложить на следующий сеанс/ы, которые выполняют у стабильного больного в условиях адекватной визуализации после достижения первичного эндогемостаза.
10. А. Что делать при рецидиве кровотечения после ЭЛ (!) в сроки до 5-7 суток? Предложение использования зонда Блекмора имеет резон, но при этом нужно представлять, что наложенные ранее и еще не отторгшиеся лигатуры с высокой долей вероятности будут механически смещены со всеми вытекающими из этого последствиями. Выполнение повторного сеанса ЭЛ по срочным показаниям не всегда успешно даже в руках высококвалифицированному специалиста.
Б. Т.о., вполне резонным выглядит рекомендация «определить показания к экстренному проведению рентгенэндоваскулярного или открытого хирургического вмешательства» в создавшейся клинической ситуации. Важны сроки принятия решения, ограничивающиеся первыми сутками(!). Любое, тем более, лапаротомное вмешательство, в более отдаленном периоде обречено на однозначно худший результат.
11. 3.2.4.«В практике при продолжающемся кровотечении или его рецидиве из ВРВЖ GOV2 (II типа) показано экстренное открытое хирургическое вмешательство». Столь безапелляционное суждение справедливо для большинства лечебных учреждений. Но, если имеется возможность выполнения «раннего» TIPS или BRTO/BATO, разумно использовать эти эффективные методики (!)(о чем и говорится в следующем за этим подразделе 3.2.5).
12. Касательно подробного описания различных по технологическому статусу операций и манипуляций. Необходимо ли такое подробное описание их выполнения именно в данном документе(!). Ведь есть возможность гораздо большее внимание к техническим деталям уделить в специальной учебно-методической литературе и инструкциях. Тем более, что технологические принципы каждой из основных операций весьма вариабельны, разнообразны и с каждым годом модернизируются и совершенствуются. Например, одним из «рутинных» этапов классической операции TIPS, стало выполнение дополнительной селективной эмболизации венозных стволов, имеющих отношение к ВРВПЖ (левая, задняя, короткие вены желудка).
13. Нужно ли в «Рекомендациях» с такой детализацией и подробностями обсуждать методику инсталляции и деинсталляции стента Даниша? Вряд ли это так необходимо лечащему врачу-хирургу. Для этого существует инструкция и прочие регламентирующие выполнение процедуры документы для квалифицированного врача-эндоскописта. А вот вопросы клинические не отражены в тексте(!). Сколько суток стент должен находиться в пищеводе? Как оценивать эффективность гемостаза и что делать при первичной неэффективности методики, рецидиве после удаления конструкции?
14. А. Описание BRTO: необходимо упоминание о технологическом варианте СRTO(!), который хорошо себя зарекомендовал, в том числе с позиции упрощения выполнения процедуры.
14. Б. ЭСА: описан лишь один вариант процедуры с использованием микросфер. На практике гораздо чаще применяются эмболизирующие спирали (например Gianturco). Не указаны технические цели процедуры, а именно редукция селезеночного кровотока, следствием которой будет являться ишемия (чаще всего сегментарная) паренхимы. Если добиваться полной блокировки артериального притока, можно получить обширный инфаркт с вероятностью инфицирования, формирования гнойника, асцит-перитонита. Требуют уточнения показания к ЭСА при кровотечениях(!): выполнение процедуры перспективно у больных с т.н. «левосторонней» сегментарной подпеченочной ПГ при блокаде кровотока на уровне селезеночной вены. Достойно упоминания, что операция показана не только для достижения портальной гипотензии, коррекции ВРВЖ, но и, в большей степени, для коррекции гиперспленизма и спленомегалии. Указанные осложнения часто сочетаются и взаимно отягощают друг друга.
15. «Пациентам с компенсированным течением и отсутствием показаний к постановке в ЛО ОТП в качестве альтернативы операции TIPS возможно и желательно выполнение окклюзионных операций BRTO/BATO». СПОРНО! Нечетко определены тактические рамки использования этих РЭВ операций при кровотечениях из ВРВПЖ. Просто альтернатива – это недостаточное определение(!). Зачастую BRTO показана там, где и вовсе нет показаний для TIPS (к примеру: кровотечение из ВРВЖ и пациента с НЦПГ, обусловленной окклюзией порто-селезеночного ствола).
16. В рекомендациях по протоколу консервативных мероприятий с для достижения гемостаза целесообразно акцентировать внимание на приоритете использования препаратов, снижающих портальное давление (!) (вазоконстрикторы, венозные вазодилататоры, октреотид, НСББ). Все прочие направления лечения универсальны для любого ЖКК. А по тексту документа создается впечатление, что основная задача - не допустить инфекционных осложнений (??).
17. !!!Применение компонентов крови при портальном кровотечении не должно трактоваться с либеральных позиций. Если у пациентов с подпеченочной ПГ вполне применимы принципы, используемые для прочих ЖКК, то у пациентов с циррозом печени необходимо строго придерживаться рестриктивной позиции!!! Это объясняется значительным риском развития/прогрессирования необратимо-фатальных осложнений вплоть до печеночно-клеточной комы. Наличие даже относительных противопоказаний, граничащих с абсолютными (высокая активность патологического процесса, холестаз, гепаторенальный синдром), должно обязательно учитываться на практике.
18. Относительно проведения гемотрансфузий у больных с портальными кровотечениями в документе есть только одна строка: «Рекомендуется введение эритроцитарной массы при уровне гемоглобина менее 70 г/л». !!Такая категоричность, лаконичность и простота в принятии решения относительно соответствует ситуации с НЦПГ, но никак не в группе больных циррозом печени!!
19. !!Простое ориентирование на снижение уровня гемоглобина менее 70 г/л вполне достаточно при ЖКК другой этиологии, а в случае цирроза весьма дискутабельно!! Категоричные цифровые ориентиры в таком случае могут быть спорно-информативны. У многих пациентов исходно имеется хроническая анемия, свои значительные изменения вносят гиперспленизм как следствие и тромбофилия как причина ПГ (!).
Например: 1) Показана ли трансфузия эритоцитов пациенту с исходным до кровотечения уровнем Нв 75 г/л по причине хронической анемии при ЦП или панцитопении при гиперспленизме, если он снизился до 65 г/л и объективные признаки гемической гипоксии отсутствуют (SaO2 >80%)?; 2. И напротив, нужна ли трансфузия эритроцитов у пациента с НЦПГ, обусловленной наличием ХМПЗ (например, эссенциальной полицитемии), когда из-за возникшего кровотечения уровень Нв с имевшихся 160 г/л снизился «всего лишь» до 105 г/л, но с прогрессированием полиорганной недостаточности вследствие гипоксии тканей?
20. !!Принципиальна фиксация факта достижения гемостаза, так как очевидна разница в показаниях и противопоказаниях к гемотрансфузии при продолжающемся и остановленном кровотечении. Солидарны с авторами, которые придерживаются точки зрения, что при достижении гемостаза и отсутствии симптоматики гемической постгеморрагической гипоксии показания для проведения гемотрансфузии в экстренном порядке практически отсутствуют. Допустимо снижение уровня в таких случаях Нв до 60 г/л, SaO2 до 80%. И даже при более низких показателях огромное значение имеет учет противопоказаний (паренхиматозная желтуха, активность цирротического процесса, гепато-ренальный синдром…) и возможность развития фатальных осложнений у больных циррозом печени после «трансплантации чужеродной ткани», которой и является препарат донорской крови!!
21. !Использование препаратов, содержащих тромбоциты (взвесь, масса, концентрат) должно носить форму «ситуационного прикрытия» проведения инвазивных мероприятий (!) при снижении до 20-50-80 г/л (по мнению разных авторов), или наличия значимых клинических проявлений тромбоцитопении любого уровня. Наивно предполагать длительную эффективность таких трансфузий, так как это никак не изменяет существование причины цитопении (гиперспленизма прежде всего).
22. Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций может быть резонно расширена:
1. Хирурги
2. Гастроэнтерологи
3. Терапевты
Забыты, как минимум, врачи эндоскописты, специалисты УЗИ/КТ диагностики.
|
