Очередное 2579 заседание Хирургического общества Пирогова

 

Повестка дня:

1. ДЕМОНСТРАЦИЯ

 

 

М.К. Моисеев ¹, Т.Х. Гамзатов ², А.В. Лодыгин ³, А.В. Светликов ^2,3, В.А. Ратников ^2,3, В.С.Гуревич ^2,3,4, А.В.Кебряков ^2,3, В.А.Кащенко ^2,3

 

 

Представлен случай успешного этапного лечения (лапароскопического и эндоваскулярного) пациента пожилого возраста с комбинированным стенозом чревного ствола, обусловленным экстравазальной компрессией (синдромом Данбара) и атеросклеротическим поражением.

Пациент Я., 65 лет поступил в июле 2019 года в ангиохирургическое отделение с жалобами на эпизоды потери сознания, возникающих после приема пищи, продолжительностью до минуты, проходящие спонтанно.

В ходе проведённого обследования (УЗДС чревного ствола, МСКТ-ангиографии грудной, брюшной аорты) был диагностирован гемодинамически значимый стеноз приустьевого сегмента чревного ствола (до 80%), вызванный компрессией срединной дугообразной связкой диафрагмы, а также атеросклеротическим поражением устья чревного ствола (до 70%). Было принято решение о выполнении двухэтапного хирургического лечения - лапароскопической декомпрессии чревного ствола путем рассечения дугообразной связки с последующим отсроченным стентированием чревного ствола в зоне атеросклеротического поражения. На фоне проведённого лечения получен положительный клинический эффект в виде полного купирования симптомов.

Через четыре года после перенесённого вмешательства у пациента при контрольном обследовании выявлен асимптомный рестеноз в стенте чревного стола (до 60%), по поводу чего выполнена эндоваскулярная ангиопластика баллонным катетером с лекарственным покрытием.

Клинический интерес представленного наблюдения заключается в редкой встречаемости сочетания синдрома Данбара с атеросклеротическим поражением чревного ствола, трудности выявления причинно-следственной связи между постпрандиальными синкопальными состояниями и нарушением кровотока по чревному стволу, отсутствии единой тактики консервативного, а также хирургического лечения данной патологии.

В представленном клиническом случае этапное малоинвазивное лечение (лапароскопическое и эндоваскулярное) позволило избежать травматичного хирургического пособия (лапаротомия, прямое рассечение дугообразной связки диафрагмы, прямая эндартерэктомия чревного ствола с пластикой заплатой), снизило риски интра- и послеоперационных осложнений, способствовало сокращению сроков реабилитации и быстрому возвращению пациента к привычному образу жизни.

 

2. ДЕМОНСТРАЦИЯ

 

 

Коллектив Госпиталя.

 

СПБ ГБУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» (начальник госпиталя – проф. М. Ю. Кабанов)

ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, кафедра общей хирургии (ректор университета – проф. С.А. Сайганов)

 

Пациентка Т., 68 лет, в июле 2022 года обратилась в Госпиталь с основным диагнозом: «Гигантская рецидивная послеоперационная вентральная грыжа M3M4W3R7. Состояние после неоднократных оперативных вмешательств по поводу (рецидивирующих вентральных грыж (1993, 2003, 2006, 2009, 2010, 2011 и 2012гг.). ЖКБ. Холецистэктомия в 2012г. Состояние после герниолапаротомии и устранения странгуляционной тонкокишечной непроходимости (2017г.). Наружный кишечный свищ».

Сопутствующие заболевания: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных артерий, сосудов головного мозга. Склеродегенеративное поражение аортального клапана. Гипертоническая болезнь III ст. Контролируемая артериальная гипертензия. Риск ССО 4 ст (очень высокий). ЦВБ. Церебральный атеросклероз. Последствия ОНМК от 2017г. ДЭ 3 ст. ХОБЛ. Бронхиальная астма, контролируемая. ДН 2-3. Сахарный диабет 2 типа, субкомпенсация.

Индекс коморбидности по Charlson - 7 баллов, ASA IV. В связи с сопутствующей патологией госпитализирована в кардиологическое отделение Госпиталя для дальнейшего дообследования, коррекции сопутствующей патологии, для решения вопроса о возможности планового оперативного вмешательства. На фоне проведенной терапии отмечена значительная положительная динамика в течении сопутствующих заболеваний, достигнута компенсация по сердечной-сосудистой, дыхательной недостаточности и сахарному диабету.

22.08.2022г. переведена на хирургическое отделение для планового оперативного лечения. 24.08.2022г. выполнена: лапаротомия, адгезиолизис, резекция поперечной ободочной кишки со свищем. Пластика передней брюшной стенки с использованием импланта по методике IPOM. После операции переведена в ОРИТ. Течение раннего послеоперационного периода осложнилось присоединением коронавирусной инфекции, вызванной COVID-19, вирус подтвержден ПЦР (+) от 26.08.2022г., правосторонней нижнедолевой пневмонией справа. ДН IIIст. от 29.08.2022г. Пациентка была переведена на ИВЛ. 01.09.2022г. после стабилизации состояния, на фоне положительной динамики для дальнейшей комплексной консервативной терапии переведена на инфекционное хирургическое отделение. 06.09.2022 в связи с ухудшением состояния - нарастание одышки, нарастание сердечной и дыхательной недостаточности вновь переведена в ОРИТ. 06.09.2022 г. на Rg-ОГК выявлены признаки тотального правостороннего гидроторакса со смещением срединных структур, ателектазом правого легкого. Венозный застой по МКК. Левосторонний плевральный выпот. Дренирование правой плевральной полости от 06.09.2022г и левой плевральной полости от 7.09.2022г. Хроническая рецидивирующая ТЭЛА от 8.09.2022г. 14.09.2022г. улучшение состояния на фоне интенсивной пульс-терапии глюкокортикостероидами, что позволило перевести пациентку в кардиологическое отделение. 17.09.2022г. с клиникой ЖКК, причиной которого вероятно являлось эрозивно-язвенное поражение тонкой кишки, переведена в ОРИТ. На фоне интенсивной, гемостатической терапии и гемострансфузии состояние стабилизировано, и пациентка переведена на отделение для дальнейшей консервативной терапии. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии 23.09.2022 на амбулаторное лечение.

10.10.2022 г. на фоне отказа пациентки от приема антикоагулянтных препаратов на амбулаторном этапе вновь госпитализирована с основным диагнозом: илеофеморальный флеботромбоз левой нижней конечности без признаков флотации от 05.10.2022г. Тромбоз подколенных вен билатерально (по УЗДС от 10.10.2022г.). Рецидивирующая ТЭЛА мелких ветвей легочной артерии. После проведенной консервативной терапии в удовлетворительном состоянии выписана для дальнейшего наблюдения по месту жительства.

При контрольном осмотре в клинике КТ органов брюшной полости от 25.03.2023 г. данных за рецидив грыжи нет.

Цель демонстрации: показать эффективность применения мультидисциплинарного подхода в лечении коморбидных пациентов в условиях многопрофильного стационара. Обсудить тактику лечения у пациентов с гигантскими грыжами живота.

 

 

3. ДОКЛАД

 

 

С.Я. Ивануса, М.В. Лазуткин, Б.В. Рисман, Е.И. Петрова, С.Г. Драгунов, Д.Н. Иванов, А.В. Янишевский.

 

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ г. Санкт – Петербург (начальник – академик РАН Е.В. Крюков)

 

Цель сообщения: представить современные подходы в комплексном лечении инфекционных осложнений боевой огнестрельной травмы.

Актуальность: в условиях современных военных конфликтов частота инфекционных осложнений остается высокой и составляет 25÷38% после огнестрельных и 40-60 % после минно-взрывных ранений, а в 25% случаев инфекционные осложнения являются причиной летального исхода. Развитие раневой инфекции увеличивает длительность лечения в 2 раза.

Бактериальное загрязнение огнестрельных ран, разрушение тканей по ходу раневого канала приводят к большому числу инфекционных осложнений, что обусловливает необходимость постоянного совершенствования методов местного и общего лечения раневой инфекции.

Несмотря на большое число работ, посвященных профилактике развития раневой инфекции при огнестрельных ранениях, проблема инфекционных осложнений сохраняет свою значимость по сей день и требует дальнейшего изучения.

Характер и модель ранений: огнестрельные ранения верхних и нижних конечностей. Около 50 % пациентов, поступающих на этап специализированной хирургической помощи из зоны проведения СВО, составляли пациенты с изолированными огнестрельными ранениями конечностей. Преобладали осколочные (73 %), минно-взрывные ( 22 %) ранения в сочетании с повреждением длинных трубчатых костей ( 41 %) и суставов ( 9 %), травматические ампутации ( 21 %).

Тяжесть состояния пациентов оценивали по шкале оценки тяжести повреждений ВПХ –П (ОР) Конечности (Указания по Военно-полевой хирургии, 2020 г.). Преобладали по тяжести повреждений среднетяжелые (9 %) и тяжелые (84%). Для оценки тяжести состояния использовали Шкалу ВПХ – СП. В удовлетворительном состоянии (60 %), средней тяжести ( 24%), тяжелые ( 12%), крайне тяжелые ( 4%).

Лечебно-эвакуационные характеристики: на этапе специализированной хирургической помощи 98 % пациентов поступали в сроки до 4 суток от момента получения ранения, пройдя этап оказания первой врачебной помощи (50 %), квалифицированной хирургической помощи ( 47 %) до оказания специализированной медицинской помощи.

Факторы риска инфекционных осложнений исходят из патогенеза огнестрельного ранения: обширный характер повреждений, ишемия мышечных массивов, комбинированная микробная контаминация, невозможность одномоментной радикальной ПХО. Наряду с местными проявлениями до 10 % пострадавших имеют проявления ОПН, до 1 % требуют проведения эфферентной терапии.

Анализ микробного пейзажа ран. Установлено, что микробная обсемененность раны при прохождении двух этапов эвакуации встречается на 15% чаще, чем при одном этапе до специализированной хирургической помощи. В дополнение к стандартной методологии бактериологического исследования выборочно использовали хромато – масс - спектрометрия, что позволяет получить полный микробный спектр возбудителей. При поступлении в стационар на этапе специализированной хирургической помощи вместе с условно-патогенной флорой обнаруживали антибиотико резистентные госпитальные штаммы, а именно Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa. На этапе поступления в клинику общей хирургии 70 % пациентов имели клинические и микробиологические признаки инфекционных осложнений, в процессе лечения зафиксировано 12 %, итого более 80 % пациентов имели инфекционные осложнения, как следствие огнестрельных ранений. Осложнения, связанные с развитием анаэробной инфекции составили 3 %, у 6 % установлен диагноз сепсис.

Специализированная хирургическая помощь. Пациентам выполняются ревизии ран, некрэктомии нежизнеспособных тканей, дренирование ран, этапные хирургические обработки с использованием ультразвуковой кавитации, наложение системы ЛРОД, закрытие раневого дефекта посредством наложения вторичных швов, проведение аутодермопластики. Среднее количество повторных и вторичных хирургических обработок составило 8,3 на одного раненого.

Для объективизации течения раневого процесса использована методика компьютерной планиметрии «АналиРан». Программа позволяет оценивать динамику заживления на основании данных о площади раны в мм² и ее элементов: некроз, фибрин, грануляции и эпителий в %.

Таким образом, на этапе специализированной хирургической помощи при огнестрельных ранениях конечностей в структуре входящего потока преобладают тяжелые повреждения. Суммарно инфекционные осложнения развиваются более чем у 80% пострадавших. В этиологии инфекционных осложнений основную роль играют госпитальные антибиотикорезистентные штаммы преимущественно Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa. Рациональная антибактериальная терапия должна назначаться с учетом доминировании грамотрицательной и анаэробной флоры. Факторами, повышающими риск развития раневой инфекции при травматическом повреждении мягких тканей являются: доставка на этап специализированной медицинской помощи в сроки более 2 суток после ранения, прохождение более 2 этапов медицинской помощи. На ранних сроках лечения в условиях недостаточно радикальной хирургической обработки терапия отрицательным давлением должна применяться с осторожностью. Использование метода компьютерной планиметрии (программа «АналиРан») позволяет объективизировать течение раневого процесса в огнестрельной ране.

 

  Повестка ХОП (скачать файл, в формате .doc)