Национальные клинические рекомендации "Острый холецистит"

Спасибо, Александр, конечно "ГИПОтония, требующая медикаментозной коррекции". Опечатка исправлена.

У пожилых людей иногда делаем пункцию желчного пузыря под УЗИ, как попытка избежать операции, которая может стать фатальной для пожилого человека.

Сергей Викторович, есть положительный опыт таких манипуляций, но доказательной базы недостаточно для включения в НКР.

Здравствуйте! При положительном отношении к созданию рекомендаций считаю, что они должны создаваться более ответственно. К примеру, что с К80.0 (камни желчного пузыря с острым холециститом)? Я в феврале на съезде РОЭХ говорил об этом. Далее: как и сколько лечить до операции? Выбор метода холецистэктомии (лапаротомия/лапароскопия/мини-лапаротомия) – должен быть за хирургом, в зависимости от предпочтений/квалификации оснащения операционной (лично я предпочитаю видеолапароскопию, хотя и мини-доступом владею). Показания и методика ревизии желчных путей (ИоХГ, холедохоскопия и т.д.)? Дренирование желчных протоков (показания, методы)? Дренирование подпеченочного пространства (показания, методы, вплоть до тампонирования – и такое, к сожалению, встречается)? и т.д. Это категорически необходимо отразить в рекомендациях; при необходимости, готов сформулировать свое мнение.

Конечно, формулировать свое мнение надо всегда! Тем более что мы ждем продуктивную дискуссию. Всегда рады комментариям, мнениям и предложениям. Вообще проекты рекомендаций на сайте публикуются для максимально широкого обсуждения! Собственно говоря как и любые другие материалы. Всегда ждем широкого отклика

Спасибо, Игорь Юрьевич, Ваши предложения обязательно будут учтены, хотя есть ряд спорных моментов. Но, как правильно отметил Андрей Владимирович, именно для этого проект(!) рекомендаций и опубликован.

Рекомендации плохие. Не в вопросе "идейности", а именно в качестве "Рекомендаций". Аргументирую: большинство качественных гайдлайнов (как примеры - рекомендации American College of Gastroenterology) каждую содержательную/прозаическую часть, где приводится доказательная база и аргументы (либо их отсутствие), завершает сама Рекомендация с классификацией степени доказательности. Все Рекомендации затем выводятся в отдельной форме/таблице/ схеме. К качеству данных рекомендаций четко возникают вопросы именно после попытки выделить их в такую схему. ............................... 1)) "Диагностические критерии острого холецистита имеют высокую чувствительность и высокую специфичность (УД 1b)"....... Это не рекомендация в принципе, приводимые далее цифры чувствительности и специфичности менее 90% не могут впечатлить. 2))) Лихорадка, повышение уровня С-реактивного белка, лейкоцитоз в сочетании с ультразвуковой картиной острого холецистита имеет чувствительность до 97% и специфичность 76% и положительную прогнозирующую ценность 95% (УД 1b)........... Не рекомендация. "(УД 1b)" доказывает лишь статистические цифры, а не диагностическую тактику. 3)))Ни один лабораторный анализ, равно как и их сочетание, не могут достоверно поставить или отвергнуть диагноз острого холецистита (УД 1a)........... Вопросов к тезису нет 4)Ультразвуковая диагностика (УЗИ) должна быть выполнена при всех случаях подозрения на острый холецистит (СР А).......... Вопросов к тезису нет 5))) Следует отметить, что из всех визуализирующих (опечатка? - визуализационных?) методов, максимальное совпадение с послеоперационным гистологическим исследованием желчного пузыря дает радиоизотопное сканирование (УД 1b). ........ Рекомендации нет. Так выполнять или нет? Кому? Когда? Какие диагностические критерии острого холецистита при данном методе? 6)) Проведение консервативной терапии может рассматриваться только как предоперационная подготовка. Основой консервативного лечения являются отказ от приема пищи и воды через рот, внутривенное введение жидкости и антибактериальная терапия, особенно при наличии признаков обезвоживания и лихорадке (СР B)............. Рекомендация понятна, но формулировка неконкретна: консервативная терапия и предоперационная подготовка - это разные понятия, как минимум исходя из их целей (Консервативная терапия заболевания- это исходно "попытка вылечить пациента без операции, может быть эффективной/неэффективной. Предоперационная подготовка - это подготовка меедикаментозная/немедикаментозная к уже неотвратимо спланированной операции). Необходимо четко указать: "Консервативная терапия ОХ не показана" (Большой вопрос - всгда ли?) и аргументировать данными РКИ. 7))) Ранняя операция холецистэктомия может быть успешно выполнена с помощью стандартной методики из лапаротомного доступа, методом минихолецистэктомии или видеолапароскопической холецистэктомии (УД 1а). ........ Вопросов к тезису нет 8)) Методом выбора является видеолапароскопическая холецистэктомия. Такой подход обеспечивает значительное снижение послеоперационной летальности и числа осложнений, сокращению сроков госпитализации, быстрое выздоровление и возврат к труду. (УД 1a). ......... Вопросов к тезису нет 9)) Ранняя операция в вышеуказанные сроки уменьшает риск развития послеоперационных осложнений и летальности, сокращает суммарное время лечения и реабилитации (УД 1а) Вопросов к тезису нет, хотя понятие "ранней" операции логичнее было бы вывести перед рассмотрением методов операций 10)) Ранняя (первые 24 часа от рандомизации) лапароскопическая холецистэктомия максимально эффективна и безопасна (УД 1а)......... Повтор рекоменаций 8 и 9. Что такое "24 часа от рандомизации" категорически непонятно. Необходиа либо расшифровка,либо смена формулировки. 11) Предшествующее консервативное лечение не снижает числа осложнений и конверсий (УД 1а)......... Противоречие рекомендации №6. Практического выхода нет. Как рекомендацию рассматривать нельзя 12)) Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите предпочтительнее открытой операции (УД 1а)........... Повтор рекомендации №8 13)) При возникновении технических трудностей хирург не должен испытывать затруднений в выполнении своевременной конверсии лапароскопического доступа в открытую операцию до развития осложнений, в т.ч. повреждения внепеченочных желчных протоков (УД 1с)............ Это не Рекомендация. 14))) Сравнение минилапаротомных и лапароскопических операции при ОХ по данным РКИ показывает принципиально одинаковые результаты по числу осложнений и летальных исходов. Длительность операции немного выше при ЛХЭ, но короче и комфортнее послеоперационный период. Через месяц после операции разницы в уровне восстановления жизненных функций нет (УД 1b)......... После Рекомендаций №7 и 8 данный тезис не имеет смысла. Он и не сформулирован, как рекомендация. 15) Минилапаротомная холецистэктомияможет быть использована в качестве метода конверсии при возникновении технических трудностей при лапароскопической операции. (УД 3b) ......... К тезису вопросов нет, есть вопросы к доказательной базе тезиса и соответственно необходимости выведения его в отдельную Рекомендацию. 16))) Чрескожная чреспеченочная холецистостомия считается безопасной альтернативной манипуляцией по сравнению с одномоментной операцией у пациентов высокого хирургического риска. Эндоскопический назо-билиарный дренаж и стентирование гепатикохоледоха через траспапиллярный эндоскопический доступ также являются альтернативой в лечении острого холецистита, осложненного механической желтухой и холангитом. Однако оба метода имеют серьезные технические трудности и показатели их успешности ниже, чем ЧЧХС. (СР B)............ Это не рекомендация, не руководство к действию. Кому? Когда? 17)) Пери- и послеоперационная антибиотикотерапия при остром холецистите показана (УД 1а)...... К тезису вопросов нет 18))Продолжительность послеоперационной антибиотикотерапии от 5 до 7 суток после операции (УД 1a)......... К тезису вопросов нет 19)) Отсутствие гипертермии в течение суток, восстановление орального приема пищи, нормализация числа лейкоцитов в анализе крови – основные ориентиры для отмены антибиотиков (УД 2а)......... К тезису вопросов нет 20))) Интраоперационные осложнения включают кровотечения и травмы желчных протоков. Риск травмы желчных протоков составляет от 36 до 47 ранений на 10000 пациентов при лапароскопической операции и от 19 до 29 случаев ранений на 10000 пациентов при лапаротомной операции. Системный обзор РКИ из 541 пациента показал, что ранняя лапароскопическая холецистэктомия и отсроченная лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите имеют одинаковую частоту повреждений желчных протоков и одинаковую частоту конверсий (УД 1а). ........ Это не рекомендация, а статистика......... Таким образом, из 20 предложенных рекомендаций Рекомендациями можно назвать лишь 10 (из них 6 требует доработки, а №15 - рекомендация сомнительной доказательности). Дополнительные замечания: 1) Не приведена классификация доказательности, которую используют авторы, после рекомендаций фигурируют то УД, то СР. Что такое "УД 3b" (рекомендация по минилапаротомной холецистэктомии) мне не понятно. 2) В рекомендациях список литературы на 109 наименований, но в тексте нет ни одной библиографической ссылки, в том числе и после тезисов с классамидоказательности. Проект вынесен для широкого обсуждения, однако без ссылок на источники в тексте оспорить/проверить даже маркировки "УД1а" практически сложно. Создается впечатление о пренебрежении самой сутью "коллективного обсуждения" рекомендаций 3) Приводятся 2 классификации, Токийскую рекомендуют использовать при формулировке окончательного диагноза. Но непонятно, что делать с первой предложенной. 4) Крайне важная подглава "Острый холецистит, осложненный механической желтухой" не имеет ни одного доказательного положения. 5) вопросы инструментальной диагностики ОХ описаны поверхностно 6)"Из всех вариантов минилапаротомных операций предпочтительнее использовать методику с использованием комплекта инструментов Мини-Ассистент по М.И. Прудкову.". Возможная коммерческая заинтересованность. Почему именно МиниАассистент? Обоснования нет. Спасибо.

Спасибо, Максим Николаевич, подробно и конструктивно. Принято.

Еще комментарий по поводу антибактериальной терапии при ОХ. Авторами проекта предлагается следующая рекомендация: Продолжительность послеоперационной антибиотикотерапии от 5 до 7 суток после операции. При этом уровень доказательности оценивается, как 1А. В списке литературы к проекту рекомендаций при его анализе я не нашел НИ ОДНОЙ ссылки на исследования,которые бы подтверждали эту позицию. В "Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010" дается следующая рекомендация по антибактериальной терапии после выполнения холецистэктомии при ОХ без признаков инфекции вне желчного пузыря: "Patients undergoing cholecystectomy for acute cholecystitis should have antimicrobial therapy discontinued within 24 h unless there is evidence of infection outside the wall of the gallbladder". Уровень доказательности IIВ. Другие приведенные в списке исследования лишь сравнивают различные а/б препараты. В Tokyo Guidelines даются следующие рекомендации: "Antimicrobial agents should be administered to patients diagnosed with acute cholecystitis, except for those with mild cases (recommendation A)" и "When early cholecystectomy is performed, antimicrobial therapy may be considered prophylactic in that the infection itself is surgically removed". И это выгляит логичным: при устранении очага инфекции (холецистэктомия) и при отсутствии данных за ее распространенностьза пределы желчного пузыря (холангит/сепсис/ абсцессы/ гнойный и желчный перитонит), либо других очагов инфекции (пиелонефрит/ пневмония и т.п.), на что будет воздействовать 7-дневный послеоперационный курс а/б терапии? А периоперационная профилактика инфекционных осложнений эффективна и в виде однократного введения терапевтической дозы а/б регламентированного препарата. ...... Еще интересно,что для в списке литературы авторы проекта дают ссылку №58 (Randomized controlled trial of moxifloxacin compared with piperacillin-tazobactam and amoxicillin-clavulanate for the treatment of complicated intra-abdominal infections). Но в этом исследоваии ОХ был обозначен, как критерий исключения ("Patients with any of the following diagnoses were excluded from the study: ... acute cholecystitis with infection confined to the gallbladder..."), а другая инфекция билиарной системы (холангит и т.п.) не входила в критерии включения. Возникает вопрос: какую позицию национальных рекомендаций по лечению ОХ может подтвердить данное исследование?

У меня возникло много вопросов при чтении этих рекомендаций, хотя считаю их неплохой попыткой в одном документе объединить множественные TG2013 "Определение: острое воспаление желчного пузыря бактериальной природы" Мне кажется, это не совсем точное определение, так как в него не включены ишемические неокклюзионные воспаления. Скорее острое воспаление желчного пузыря с присоединением инфекции Как острая окклюзия, так и неокклюзионные воспаления сопровождаются вторичным инфицированием "Особенно информативным является динамическое УЗИ, выполняемое специально подготовленным хирургом (ответственным хирургом)". Думаю, то вопрос о выполнении УЗИ хирургом сейчас уже неактуален, так как УЗИ выполняется специалистами, а не хирургами. В случаях неясной клиники возможно выполнение УЗИ в динамике "Основой консервативного лечения являются отказ от приема пищи и воды через рот" Согласно севременным тенденциям, прием жидкости возможен за 2 часа до операции, следовательно отказ возможен при проведени операции в экстренном порядке. Если больной оперируется через сутки этот отказ ухудшит его состояние. "Для купирования болевого синдрома возможно применение НПВП, спазмолитиков или опиоидных анальгетиков" (скорее мультимодальной анальгезии с применением перидурального блока). "Из всех вариантов минилапаротомных операций предпочтительнее использовать методику с использованием комплекта инструментов Мини-Ассистент по М.И. Прудкову". Не знаю доказательной базы, которая бы показывала преимущество этого метода минилапаротомии и не знаю, стоит ли так уточнять. "При поступлении больного позже оптимального срока для проведения ранней операции – консервативное лечение и холецистэктомия через 2 месяца в плановом порядке". В TG2013 оптимальным сроком считается и 96 часов, кроме того, есть ряд работ, которые говорят о возможности выполнения ЛХЭ в более поздние сроки. поэтому предлагаю редакцию: При поступлении больного позже оптимального срока возможно выполнение операции при соответствующей подготовке операционной бригады и клиники "Она абсолютно показана при тяжелом течении острого холецистита". Слово «абсолютно» мне кажется немного завышенным. Достаточно сказать, что холецистостома показана при ОХ за исключением случаев, когда ХЭ является этапом реанимационных мероприятий (например при разлитом перитоните). "Ранняя (первые 24 часа от рандомизации" скорее от начала заболевания) лапароскопическая холецистэктомия максимально эффективна и безопасна (УД 1а) "У больных старше 65 лет, при длительном анамнезе ЖКБ, непальпируемом желчном пузыре, лейкоцитозе более 13х109/л, ультразвуковых признаках гангренозного холецистита – значительно возрастает число конверсий при ЛХЭ. Этим больным предпочтительнее минилапаротомная холецистэктомия с использованием комплекта инструментов Мини-Ассистент". Не согласен. И этим больным возможно выполнение ЛХЭ "При наличии острого холецистита и холедохолитиаза, особенно при невозможности или неэффективности эндоскопического восстановления оттока желчи, минилапаротомная операция позволяет оставаться в поле миниинвазивной технологии на достаточном уровне эффективности и безопасности". Очевидно, речь идет о возможности одномоментного выполнения вмешательства на пузыре и протоках. Мы такие операции проводим лапароскопически, разве это хуже? Стоит сказать о возможности выполнения операции путем как лапароскопического, так и минилапаротомного доступов. "Тактика лечения" Предпочтительным следует считать выполнение эндоскопической трансдуоденальной папиллосфинктеротомии и санации гепатикохоледоха с последующей холецистэктомией, выполненной как одномоментно, так и в течение ближайших дней. "Продолжительность послеоперационной антибиотикотерапии от 5 до 7 суток после операции (УД 1a)". При легком течении антибиотикотерапию (скорее в этом случае это профилактика) прекращают на столе или проводят максимум сутки, при среднем основываются на клинику. Мы на 2-3 день уже выписываем пациентов. "Дренирование подпеченочного пространства после операции холецистэктомии по поводу острого холецистита в течение 12 – 24 часов показано по данным значительного числа публикаций. " Наоборот, последние публикации говорят об отсутствии эффекта от дренирования, более того, об увеличении осложнений. Мне кажется этот пункт стоит исключить. "При выполнении операции холецистэктомии неподготовленным хирургом прогнозировать риск осложнений невозможно." И что? Мне кажется более конструктивной следующая фраза: Операция холецистэктомия должна выполняться подготовленной бригадой хирургов. С глубоким уважением ко всем авторам рекомендации. В.Н. Егиев

Комментарий по поводу рекомендации "Методом выбора является видеолапароскопическая холецистэктомия. Такой подход обеспечивает значительное снижение послеоперационной летальности и числа осложнений, сокращению сроков госпитализации, быстрое выздоровление и возврат к труду. (УД 1a)." В приведенном литературном списке указанный уровень доказательности (1А) не находит подкрепления. Данного вопроса касаются 11 источников (№№5, 9, 10, 14, 31, 37, 43, 47,48,65, 107. Из них только 2 мета-анализа, 1 систематизированный обзор, 2 РКИ. Из них сравнению традиционной операции и лапароскопической холецистэктомии посвящено только 1 РКИ (43.Johansson M, Thune A, Nelvin L, Stiernstam M, Westman B, Lundell L. Randomized clinical trial of open versus laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Br J Surg. 2005;92:44–49.). Систематизированный обзор (47.Keus F, de Jong JA, Gooszen HG, van Laarhoven CJ. Laparoscopic versus open cholecystectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis. Cochrane Database Syst Rev. 2006;18(4):CD006231.) сравнивает эти операции при симтптомном холецистолитиазе (который, помимо ОХ, включает и хронический холецистит с обострениями - пациенты совсем другой категории и условий операции, выходящие за рамки данных рекомендаций). Мета-анализ "10. Borzellino G, Sauerland S, Minicozzi AM, et al. Laparoscopic cholecystectomy for severe acute cholecystitis: a meta-analysis of results. Surg Endosc. 2008;22:8-15." не сравнивает результаты разных операций, а только описывает результаты ЛХЭ при ОХ. В абстракте мета-анализа не указывается, что он включал РКИ (бесплатный полный текст не нашел), в мета-анализ включались исследования ЛХЭ, как при ОХ, так и при неОХ. Еще 1 РКИ и мета-анализ посвящены сравнению ЛХЭ и миниХЭ ( опять же при симптомном холецистолитиазе, а не приОХ). Более того, из представленных 11 источников только один плтверждает положение, что ЛХЭ при ОХ "...обеспечивает значительное снижение послеоперационной летальности и числа осложнений" (107. Zacks SL, Sandler RS, Rutledge R et al (2002) A populationbased cohort study comparing laparoscopic cholecystectomy and open cholecystectomy. Am J Gastroenterol 97:334-340.). Но исследование это ретроспективное и в рангах доказательной медицины стоит низко. В остальных же приведенных исследованиях (даже при симптомном холецистолитиазе) снижения летальности и осложнений при ЛХЭ в сравнении с открытой или миниХЭ не показано. Чаще отмечается только лишь снижение сроков госпитализации.... Таким образом, представленная в национальных рекомендациях доказательная база рекомендации об оперативном методе выбора при ОХ не соответствует уровню 1А. Помимо показателя качества проработки рекомендаций, это важно и в контексте, что рекомендации будут подразумевать некоторую юридическую опору. Спасибо.

Отличный комментарий, спасибо.