Кого и как учить эндоскопической хирургии?

Дорогие коллеги! С удовольствием прочитал последний из присланных комментариев по обучению ЛХ. Все здорово, кроме одной позиции. Категорически возражаю против предложения исключить навыки ручного шва из перечня манипуляций, необходимых для холецистэктомии и аппендэктомии! Вообще, без освоения ручного шва хирурга не следует допускать к выполнению операций! Простейший пример: травма кишки троакаром или иглой Вереша, зажимом при отведении кишки, прорезалась лигатура на основании отростка - и что? Лапаротомия там, где можно наложить один ручной шов? А вскрыть и зашить стенку холедоха? И еще один важный вопрос обучения. Прежде чем разрешить начинающему хирургу самостоятельно выполнять лапароскопические вмешательства, необходимо определить число ассистенций опытному специалисту, например, для холецистэктомии - не менее 80-100 операций, аппендэктомии - не менее 60-70 и т.д. А эти данные необходимо четко контролировать. Поверьте, многих бед удастся избежать... С уважением, профессор О.Э. Луцевич

Учить эндоскопической хирургии надо и это уже аксиома. Другой вопрос-надо ли форсировать это обучение? Думаю,согласитесь,что учить молодого специалиста проще,дешевле,чем переучивать зрелого хирурга,привыкшего к открытым операциям. Но дьявол в мелочах. Еще далеко не везде есть оборудование для производства эндоскопических вмешательств,а потому как будет чувствовать себя хирург,владеющий эндоскопической,скажем,аппендэктомией,но имеющий отдаленное представление и еще более меньший опыт выполнения открытых операций? Это не говоря уже о ЛХЭ. Мне думается,что к выполнению ЛХЭ должны быть допущены хирурги,имеющие достаточный опыт проведения стандартных операций в гепатодуоденальной зоне,хорошо знающие если не все,то большинство подводных камней,владеющие способами дренирования холедоха и его швом. В противном случае,малейшие трудности при выполнении ЛХЭ могут привести к тяжелым или даже трагическим последствиям. Я сейчас говорю о больницах,находящихся за пределами МКАД и вдали от областных центров. Запретить выполнение таких операций в ЦРБ-совершенно неверно,т.к. и хирурги,и сами ЛПУ должны развиваться,а население-получать качественную современную хирургическую помощь.Думаю,в какой-то мере эту проблему разрешит предстоящая вскорости аккредитация,хотя сама идея ещё сыра и спорна.Прогресс не остановить и рано или поздно эти операции станут рутинными во всех ЛПУ,как когда-то стали операции открытые,но загонять коней,право слово,не стоит.

ВСЕМ ХОЧЕТСЯ КАК ЛУЧШЕ. КАК БЫ НЕ ПОЛУЧИЛОСЬ – КАК ВСЕГДА… Уважаемые коллеги! В плане принятия концепции по системе обучения лапароскопической хирургии в нашей стране в настоящее время вырисовывается следующая картина. Проблема сложная. Имеются прямо противоположные мнения. Одни предлагают оставить имеющиеся и создавать новые региональные стандарты и системы обучения, другие – сразу вливаться в Европейскую систему. По всей видимости, и то, и другое – не совсем верно. Необходимо создать единую Российскую систему обучения лапароскопической хирургии, которую можно было бы достаточно быстро внедрить во всех регионах страны и получить от этого действительно положительные результаты. Естественно, учитывая мировой опыт в этом вопросе, но с адаптацией к нашим условиям. Кроме того, наличие различных, далеко неоднозначных мнений также свидетельствует о сложности проблемы, а потому решение ее основных вопросов и тем более принятие какой-либо обобщающей резолюции за короткое время физически невозможно. Думаю, что эта проблема в связи с ее особой важностью требует отдельной подготовки и детального обсуждения. Иначе второпях можно родить мертвого ребенка. Нам же нужен живой и более или менее здоровый… Ему еще расти… Считаю обоснованным и практически значимым выделение нескольких степеней мастерства в клиническом этапе обучения (1 – лапароскопическая холецистэктомия и лапароскопическая аппендэктомия, 2 – лапароскопическая герниопластика, 3 – лапароскопическая фундопликация, 4 – лапароскопические резекционные вмешательства и т.д.). Это вполне легитимно и логично. В настоящее время речь идет о критериях допуска для самостоятельного выполнения лапароскопических операций 1 степени мастерства. Это программа минимум. Если сможем ее разработать и успешно внедрить – будем развиваться дальше, стремясь к максимуму. Сейчас надо добиться того, что бы в подавляющем большинстве лечебных учреждений нашей страны подавляющее большинство вмешательств по поводу хирургической патологии желчного пузыря и червеобразного отростка выполнялись лапароскопическим способом. Далеко не везде дела в этом направлении обстоят благополучно… И не только в далеких регионах… Надо добиться того, чтобы лапароскопические технологии овладели умами всех хирургов. В тоже время Европейские критерии выдачи сертификата после предоставления эксперту двух первых видеозаписей самостоятельных операций у нас не пройдут. Прошу меня извинить, но у нас менталитет несколько другой. С одной стороны – не будет никакой уверенности, что операции, представленные на видеозаписи, сделаны лично данным хирургом, а с другой – будут ситуации, при которых обученный хирург сможет сделать свои первые самостоятельные операции по независящим от него обстоятельствам только через определенное время и только после этого предоставить видеоматериал. Как тогда определить, какие это будут операции – первая и вторая, или сто первая и сто вторая? Думаю, что вопрос выдачи документа, подтверждающего допуск к самостоятельному выполнению определенных лапароскопических операций, надо решать в конце цикла обучения. Вот тут и возникают основные вопросы: Где это делать? Как это делать? Кто это будет делать? И руководствуясь какими критериями? Пути решения есть. Их надо обсуждать. Необходимо интеллектуальное объединение усилий всех заинтересованных специалистов без стремления «перетянуть одеяло на себя» с привлечением информационно-аналитических возможностей и административного ресурса РОХ/РОЭХ. С искренним уважением ко всем, Коссович М.А.

Уважаемые коллеги! Вопросы об особенностях образования по эндохирургии , затрагиваемые профессорами О.Э.Луцевич и М.А.Коссович , весьма специфичны и представляют интерес для весьма узкого круга специалистов , занимающихся профессионально этой проблемой. И следует согласиться с обоими участниками дискуссии, что назревшие проблемы образования в хирургии требуют своего решения. Мне представляется, что в реальных российских условиях не возможно в ближайшее врем выполнять большинство экстренных и плановых операций с помощью преимущественно эндоскопической хирургии – за редким исключением в высокоспециализированных стационарах. Может, быть по истечению определенного промежутка времени она будет склоняться в сторону увеличения малоинвазивных технологий, но сегодня говорить, что ряд операции должны выполняться исключительно лапароскопически, например, лапароскопическая аппендэктомия , по моему мнению, это не совсем правильно. Кроме этого, мне хотелось отразить еще ряд моментов. Безусловно, овладение лапароскопическими технологиями – это удел последипломного образования, а не ВУЗовского. Я уже неоднократно высказывался о том, что: 1. с базовыми мануальными навыками в эндоскопической хирургии должны быть ознакомлены все врачи, обучающиеся в интернатуре по хирургии ( модуль курса симуляционного обучения – 72 часа). Предпочтительно это проводить по программе FLS на фоне изучения эндохирургического оборудования, инструментария, особенностей электорохирургии и т.п. 2. В ординатуре, отведенные для этих целей 108 часов необходимо потратить на совершенствования знаний, полученных в интернатуре и изучения новых ( манипуляции с кишечником, панорамная ревизия брюшной полости , выполнение отдельных этапов операций , выполнение манипуляций на витальных тканях и т.п.). 3. В дальнейшем , хирург , который имеет достаточно высокую мотивацию по работе в лапароскопической хирургии( по мнению профессора Н.Л.Матвеева таких врачей у нас в стране сейчас порядка 15-20% ) должен иметь все возможности для совершенствования своих навыков как на коротких(2-5 дней), так и на продолжительных (72-144 часа) , при этом должна быть создана унифицированная адаптированная к российским условиям система контроля усвоения практических навыков. Поэтому, говорить о массовом обучении лапароскопической хирургии не совсем реально, что опять может привести к прожектерским планам. Точно так же обстоят дела с числом преподавателей , подлежащих подготовке и сертификации для преподавания малоинвазивных хирургических вмешательств, включая и лапароскопию( желательно по унифицированной прогамме). Не следует забывать и о том, что в России в большинстве больниц, особенно в небольших городских и районных - операции из минилапаротомных доступов значительно преобладают над лапароскопическими( по крайней мере у нас в Челябинской области это абсолютно так). А вообще, есть ли необходимость иметь дорогостоящую эндохирургическую стойку в этих небольших больницах, где в год выполняется в среднем 300-600 операций в год ( сюда входят и первичные хирургические обработки и вскрытие гнойников и т.п.). А таких больниц у нас в России порядка 30-40%, а может быть и более. Может быть с учетом наших реалий( нравится или не нравится это кому-то) пойти по созданию межрайонных центров эндохирургии? Проблем много- поэтому давайте садиться и их обсуждать. Но для этого необходимо составить перечень вопросов для обсуждения и конкретные предложения по их решению. Конечно, это все должно проходить под эгидой РОХ/РОЭХ/РОСОМЕД/ И еще я предлагаю эту дискуссию перенести на образовательный портал РОХ (e-surgeons. su)

ЭТО РЕАЛЬНО! Уважаемые коллеги! Думаю, что вопросы обучения лапароскопической хирургии, хотя и являются весьма специфичными, но представляют интерес для широкого круга специалистов хирургического профиля. Эти вопросы волнуют не только тех, кому предстоит заниматься обучением по долгу службы или в связи с особым интересом к этой теме, но и тех, кого потенциально предполагают обучать, ибо это стратегический вопрос развития отечественной хирургии – сколько хирургов будут владеть лапароскопической технологией, кого они будут оперировать и в каком объеме? Мы все должны знать и представлять – куда будем развиваться и к чему нам стремиться. В настоящее время в России примерно 30% общих хирургов владеют лапароскопической техникой (Федоров А.В., Оловянный В.Е., 2011). Но этого мало! По данному показателю мы значительно уступаем уровню развития лапароскопической хирургии в передовых странах. Думаю, что нам необходимо стремиться именно к массовому обучению лапароскопической хирургии для достижения 1 степени мастерства в клиническом обучении – выполнению лапароскопической холецистэктомии и лапароскопической аппендэктомии. В настоящее время отечественная промышленность выпускает недорогое, но достаточно качественное лапароскопическое оборудование и инструментарий. Такие эндоскопические стойки должны быть в большинстве больниц, в том числе и районного уровня. Это необходимо не только для проведения хирургического лечения различной абдоминальной патологии на современном уровне, но и для ее полноценной диагностики. Почему надо делить качество оказания медицинской помощи на несколько сортов? Кроме того, хирург, который не оказывает необходимую помощь на должном уровне начинает деградировать, в результате чего качество лечения падает еще ниже… Поверьте, я достаточно хорошо знаю, чем дышит хирургия далеко от столицы, в Подмосковье и в самой Москве. Думаю, что при грамотной организации и всеобщем желании – это реально! С уважением ко всем, Коссович М.А.

Полностью согласен с Олегом Эммануиловичем, нельзя идти на лапароскопическую операцию не владея техникой эндо вязания и шитья. Ни у кого не вызывает вопрос тот факт, что молодой хирург который идёт на тот же аппендицит должен уметь шить и вязать , и этому он долгое время учился на подушке, так почему он должен идти на лап аппендэктомию не умея шить и вязать? и никакой это продвинутый уровень, это реальная необходимость. Проблема в " популяризации" этого мнения, многие просто это не понимают , наверное нет мотивации. А также довольно тяжело в наше время попасть на эндокурсы из-за финансовых проблем в больницах.

Даже и неудобно как-то пытаться вставить свои "пять копеек" в завязавшуюся в этой теме дискуссию. Но все же, не примыкая изначально ни к чьему мнению и ничьим доводам, и в тоже время, относясь с глубочайшим уважением к каждому из отписавшихся здесь коллег и мэтров лапароскопической хирургии, попытаюсь вкратце описать "как это происходило со мной" и как эндоскопической хирургии учился в свое время я и продолжаю учиться до сих пор. Возможно, с какой-то стороны это немножко сможет показать реальные пути обучения и охарактеризует саму обучаемость лапароскопической хирургии вообще для широких масс абдоминальных хирургов. Где-то подскажет пути в осуществлении этих целей. Так уж сложилось, что мне посчастливилось попасть в такой стационар (Могилевская городская больница СМП, Беларусь), где лапароскопическая хирургия на тот момент (2007-2008 годы) применялась широко и активно, а лапароскопическая холецистэктомия и лапароскопическая аппендэктомия были успешно выполняемыми и типовыми для многих работающих в больнице хирургов операциями. Отработав 2 года по целевому распределению в районной ЦРБ, где лапароскопическая стойка все же была, но по определенным причинам кроме заведующего на ней никто не работал, я не имел практически никаких навыков лапароскопии. Не думаю, что 8-9 ассистенций в интернатуре на позиции «камерамена» при выполнении ЛХЭ можно зачесть за какие-никакие навыки эндоскопического хирурга. Да и багаж в открытой абдоминальной хирургии, который у меня был к моменту прихода в стационар БСМП исчислялся 3-мя десятками аппендэктомий (не самых сложных), 6-тью лапаротомиями (2 диагностические при мезотромбозе, 1 - ушивание прободной язвы ДПК, 1 - спленэктомия при травме и 2 – висцеролиз при спаечной кишечной непроходимости), 2-х десятков грыжесечений при паховых грыжах с натяжными методиками, большом количестве разнобразных ПХО и иссечений доброкачественных образований кожи и ПЖК. Про лапароскопическую аппендэктомию я имел смутное представление. Меня поразил сам факт того, что в БСМП диагностическая лапароскопия являлась золотым стандартом дифдиагностики острой хирургической патологии, а лапароскопическая аппендэктомия была вполне рядовой операцией по дежурству. Неся лишь ургентные дежурства в качестве хирурга приемного отделения (была моей основной должностью в течение первых 3-х лет работы в стационаре) у меня было мало возможностей поучаствовать в операциях (не часто удавалось надолго выбраться из приемника), но посмотреть как выполняются те или иные лапароскопические операции госпитализированным мною пациентам, хотя бы урывками, мне удавалось. Не могу сказать, что я прям–таки сразу и прикипел ко всему увиденному, но определенный восторг все же испытывал. Понемногу, становясь своим в хирургическом коллективе, я стал изыскивать возможность поассистировать на любых операциях (открытых или лапароскопических), иногда оставаясь после дежурств на день (когда не надо было идти на прием в поликлинику). К концу второго года, не работая днем в стационаре, я уже самостоятельно выполнял некоторые диагностические лапароскопии у нетяжелых пациентов (в основном дифдиагностика аппендицита у женщин), а также лапароскопические аппендэктомии при простых формах острого аппендицита. Естественно, мне ассистировали более опытные коллеги-хирурги из числа тех, кто проникся симпатией к моему лапароскопическому рвению. ) Интерес к лапароскопическим операциям рос по мере увеличения числа прооперированных пациентов и расширения спектра оперируемой патологии. Постепенно стал выполнять операции при апоплексиях, разрывах кист яичников, внематочной беременности, дифдиагностике, а затем санации и дренировании брюшной полости при остром панкреатите, дифдиагностике закрытой травмы живота. Количество конверсий в открытые операции при оперировании пациентов с деструктивными формами острого аппендицита постепенно стало снижаться. Самостоятельно успешно удавалось полностью лапароскопически прооперировать некоторые случаи гангренозных прободных аппендицитов в инфильтрате, варианты с периаппендикулярными абсцессами. Где-то на 5-ом году работы меня взяли на дневную ставку в хирургическое отделение в качестве ординатора. Одновременно с увеличением числа выполняемых экстренных лапароскопических операций увеличивалось и число разнообразных открытых операций в абдоминальной хирургии: как-то, пластик послеоперационных вентральных грыж в плановой хирургии, ассистенций при резекциях желудка (плановых и экстренных), резекциях кишечника при осложненных формах рака, мезентериальном тромбозе. Самостоятельно оперировал пациентов с ущемленным грыжами, выполнял лапаротомии и висцеролиз при спаечной кишечной непроходимости, перфоративной язве (выполнял ее ушивание). Начал ассистировать при выполнении плановых лапароскопических холецистэктомий. Скажу сразу, на тот период я не владел интракорпоральным швом. В чем-то, можно сказать, даже не задумывался о важности такой манипуляции, чего греха таить... :((( Ну и лапароскопические операции с его использованием в руках «моих наставников» практически не встречались мне. Да и, в принципе, в отделении в то время не выполнялось таких операций. Любые интраоперационные ситуации во время эндоскопических операций, требующие ушивания уже имеющихся или возникающих по ходу операции повреждений полых органов, а также банальная перфоративная гастродуоденальная язва, заканчивалась лапаротомией. Лапароскопические ушивания таких дефектов выполнялись эпизодически наиболее опытными из энтузиастов-лапароскопистов и зачастую за счет экстракорпорального формирования узлов. По мере кропотливой работы, набором опыта и расширением кругозора абдоминального хирурга, я все больше понимал, что лапароскопическая хирургия имеет безграничные возможности, а применение ее в экстренной хирургии при большинстве случаев абдоминальной патологии не только возможно, но и жизненно необходимо. (Оговорюсь даже в простом: невозможно даже сравнивать пациентов с деструктивными формами аппендицитов, прооперированных традиционным (открытым) способом и лапароскопически. А тем более тех, кому выполнили лапароскопическое ушивание перфоративной язвы. Кто во отчию видел, как эти пациенты встают в туалет через 3-4 часа после такой операции, или просто спускаются по лестнице на улицу типа покурить, уже никогда не задаст себе вопроса: «А нужно ли это вообще так широко применять лапароскопию, т.е. всем?!» )) И я не говорю здесь о других, более серьезных случаях и заболеваниях.) Большую роль в совершенствовании лапароскопических навыков сыграло мое знакомство с мэтрами малоинвазивной хирургии нашей Матушки-России, с работой и достижениями крупных стационаров города Москвы. Я безгранично благодарен своему начмеду по хирургии (Гуревичу Александру Рафаиловичу) за правильную расстановку приоритетов в формировании мастерства лапароскопического хирурга и грамотную ориентацию в путях их достижения. Это вылилось в то, что я с 2011 года вместе со своим соратником-коллегой, а в последствии и по совместительству заведующим отделением, в котором мне довелось работать перейдя из общего хирургического отделения (отделение лапароскопической хирургии МГБ СМП), стал посещать различного рода мастер-классы и конференции проводимые в Москве под эгидой РОХ. Мне тогда казалось, что я попал в другой мир, мир где эндохирургия может проявлять себя и проявляет успешно практически при любой хирургической патологии органов брюшной полости, да и не только брюшной... Я увидел как профессор Рихард Битнер выполняет прицизионную диссекцию паховой зоны при ТАРР паховой грыжи пользуюсь только лишь монополярными ножницами и практически бескровно (в принципе и саму эту пластику я увидел только там, спасибо Валерию Николаевичу Егиеву за его мастер-классы). Работа на заглядение, с учетом возраста самого оператора (:)))..) и возраста с которого он вообще начал заниматься эндохирургией. Я увидел как глубокоуважаемый мною Олег Эммануилович работает эндостичем да и сам этот эндостич в действии при пластике диафрагмальной грыжи, а затем обнаружил коробки этого инструмента, лежащие запрятанными и забытыми в закромах операционного модуля своей больницы... Я увидел как скрупулезно и тщательно выполняются лапароскопические санации при панкреонекрозах в видеофрагментах видеопрезентаций Эдуарда Абдулхаевича и то мастерство, с которым можно выходить "победителем" в возникающих порою непростых ситуациях и разрешении некоторых интраоперационных трудностей за счет уровня техники оперирующего хирурга. Очень хотелось бы конечно все это увидеть своими глазами, так сказать прикоснуться... Мечты... Увидел, как выполняется лапароскопическая TME, с использованием только лишь монополярного крючка при имеющихся в наличии и УЗ-скальпеля и Лигашу. Спасибо профессору Царькову Петру Владимировичу за его Школу колоректальной хирургии... Я увидел ЭНДОШОВ в руках различных мастеров... Я запоминал и пытался проанализировать каждое их движение... Я стал этому учиться... Как сейчас многие говорят, продвинутой лапароскопии :)))... При этом имея уже за спиной багаж в более чем 150 аппендэктомий, такое же если не больше число диагностических лапароскопий с разного рода выполненными санациями, дренированиями, биопсиями, множество прооперированных пациенток с патологией придатков матки, под 100 проасситированных ЛХЭ и не менее 30-40 самостоятельно выполненных таких операций... У нас не было тренажера, что бы можно было ежедневно оттачивать уже имеющиеся навыки либо отрабатывать какие-то новые моменты, но все же пришлось впоследствии "сколотить" некое подобие оного, чтобы отработать и закрепить хоть какие-то осмысленные движения "in vitro" и можно было бы пусть и не быстро, но шить и формировать интракорпоральные узлы "in vivo". Начинали с "не самых опасных" этапов по типу ушивания брюшины при ТАРР (до этого скрепляли скобками обычного клипаппликатора :)))...)... Впоследствии стал ушивать и некотрые перфоративные язвы ДПК, и повреждения тонкой кишки при ножевых ранениях... Совершенству нет предела и совершенствоваться всегда нужно и никогда не поздно. Но на сегодняшний день большей проблемой для меня является отсутствие должного оборудования и хорошего инструментария чем чисто сами технические и мануальные аспекты лапароскопических навыков. Очень трудно бывает порою шить иглодержателем с не фиксирующейся кремальерой и постоянно крутящейся иглой с учетом того, что другого у тебя пока нет и не скоро будет (на подобие: "просто денег, но вы держитесь там..." :)))...). И не хочется иногда до слез переходить к конверсии в ситуации когда "видит око да зуб не имет"... Конверсия от безысходности, а не по благоразумию... Сейчас вот переживаю кризис "нехватки образования"... Достиг уже того предела, когда мне уже технически в своей больнице учиться нечему и не у кого, и все остальное приходиться постигать самому. К сожалению, в Беларуси лапароскопическая хирургия, в особенности экстренная, очень сильно забуксовала и учится здесь почти что и негде. Есть отдельные специалисты, есть неплохие крепкие отделения с хорошими традициями, но нет образовательной системы. Вот и остаются пока из наиболее доступных в территориальном и финансовом планах (на большее своих денег не хватает, а спонсоров фиг где найдешь) это поездки в Москву (из Могилева это наиболее доступное направление...), где хоть чему-то новому пока еще можно научиться. И конечно же спасибо РОХ и мэтрам-энтузиастам работающим под ее эгидой за их старания во все большем развитии и расширении возможностей онлайн-обучения. Этим наверное только сейчас и спасаюсь... :))) Ну да ладно, это все местечковые отступления... На сегодняшний день уже дорос до того, что и самому приходится учить молодых хирургов (сам то уже типа "старик" у себя в больнице... :)))...) Учу делать банально диагностические лапароскопии, "безопасно" выполнять доступы, правильно манипулировать инструментами, грамотно ассистировать. Хотя и самому еще учиться и учиться. Но учить надо, т.к. время идет и приходят новые активные молодые хирурги, у которых тоже "горят" глаза. Не могу согласиться с доводами многих здесь отписавшихся, что нельзя учиться (интраоперационно) лапароскопической хирургии не овладев предварительно методикой эндошва. Скажу больше: не только можно, но и нужно. Просто самостоятельно эту дорогу надежно и безопасно освоить практически нереально. Скажу так, что вопросами создания сертифицированных центров подготовки эндохирургии заниматься нужно, и они должны быть, так же как и программы подготовки и обучения лапароскопической хирургии от "азов к продвинутому" уровню. Но!... В стационарах, клиниках, отделениях, где есть опытные хирурги, где есть грамотные специалисты в открытой абдоминальной хирургии и такие же в лапароскопической, где есть просто хорошие традиции, молодое поколение может и способно вполне себе эффективно обучаться и осваивать необходимые эндонавыки под присмотром своих "наставников", постепенно, начиная изначально выполнять те или иные этапы операций, переходить на выполнение некоторых из не самых сложных в клиническом плане уже самостоятельно. Понятно, что в основе неплохо владеть теми или иными эндонавыками шитья, но к сожалению не один тренажер не в состоянии заменить реальную жизненную ситуацию. И "владение" эндошвом на "резинках" тренажера не гарантирует тебе успеха в ушивании перфоративной язвы ДПК или там ранения кишки в реальной клинической ситуации. Я даже более чем уверен, что в первый раз может вообще ничего не получиться... Очень много здесь дают практические мануальные тактильные навыки и опыт, которые приходят только после сотен и сотен проассистированных, а затем выполненных самостоятельно операций. И как спрашивается такие навыки возникнут, если не пробовать оперировать?!!! Сам, выполнив уже более 500 ЛХЭ как при хроническом так и острых холециститах (честно говоря последние год-два удается обходиться практически без открытых операций, было наверное 1-2 конверсии за этот период), открытых же холецистэктомий выполнил только 4... И в этом совершенно не вижу никакой проблемы. Выполняя успешно резекцию желудка и правостороннюю гемиколонэктомию как при плановых, так и экстренных операциях, не вижу проблемы выполнить и ее. Правда, слаба богу, на сегодняшний день почти уже и не встает таких вопросов. Оттого, во всей этой дискуссии мне больше импонирует позиция Михаила Александровича по вопросам подхода в обучении эндохирургии начинающих хирургов. Позволю также заметить себе, что многие из отписавшихся здесь мэтров лапароскопической хиругии начинали выполнять ту же ЛХЭ в 90-е годы, не только не зная про возможности эндошва (проще даже сказать, вообще не думали про его наложение), но и не имели никакого даже инструментария для этого. Не было ни наставников, ни мастер-классов, ни каких-то там эдошкол. Но почему-то многие выполняли эти операции, не задумываясь о том какие могут быть осложнения и не боялись прибегать в случае чего к конверсии?!... :)))... Да, понятно, что это уже в общем-то пройденный этап и наверное будет неправильным сопоставлять те времена и сегодняшние реалии, но все же, все же, все же!... Даже на своем опыте замечу, что реальная опасность ятрогении исходит из рук более "опытного" лапароскописта только на определенном этапе его работы (начинает немножко теряется грань и чувство меры), когда можешь и позволяешь себе больше чем нужно, а благоразумие сидит на задворках каких-никаких навыков и типа мастерства. (Признаюсь, сам "зацепил" холедох уже после 300-х самостоятельно выполненных операций... И как?!... До сих пор, вспоминая тот случай, ума не приложу... Эндошвом кстати владел, но лапаротомии это не помогло избежать... :(((... Не до того было уже... Хорошо, что хоть интраоперационно сумел разобраться впоследствии с ситуацией и во время все заметить). И не помню ситуации за все уже 9 лет работы в стационаре, когда иглой Вереша кто-то хоть раз что-то серьезное да повредил(надутый сальник и предбрюшинную клетчау газом не считаем)... Тьфу-тьфу, что бы не сглазить! Сам троакаром повреждал один раз нижнюю гипогастральную артерию при попытки лапароскопической аппендэктомии, когда пришлось ставить дополнительный порт снизу, наверное дважды брыжейку кишечника (если честно, то по определенной неосмотрительности и наглости что ли...), единожды перфорировал перерастянутую тонкую кишку при спаечной кишечной непроходимости пальпируя ее отсосной трубкой (то же по неопытности, слава богу удалось ушить потом ее эндоскопически и закончить операцию без конверсии). Понимаю, что все еще впереди, но и многие из описанных выше осложнений появились не начальном этапе работе... Чем больше можешь и пытаешься выполнить малоинвазивно, тем с большими трудностями будешь и сталкиваться... :((( Но это мой выбор и я пытаюсь ему честно следовать! С глубоким уважением ко всем коллегам!