Авторизация

Логин:
Пароль:
 Запомнить меня
Забыли пароль? войти

Нужен ли нам «fast-track»?

21 марта 2016

  В последнее время нередко из уст врачей и со страниц медицинских изданий звучит новомодное выражение «fast-track». Попробуем буквально в двух словах пояснить, о чем идет речь. Так называемый «fast-track», - направление в хирургии, точнее – в послеоперационной реабилитации, появившееся в середине 90-х годов прошлого века в западной литературе, или Enhanced recovery after surgery (ERAS).
Если обсуждать ERAS – (ранняя реабилитация после операции), то идея далеко не нова, и по этому пути отечественные хирурги и анестезиологи-реаниматологи шли на протяжении многих лет, особенно в последние годы XX и начала нынешнего века. Они обогатили клиническую практику новыми подходами, связанными с адекватной подготовкой к операции, разработкой принципов профилактической антибактериальной и антитромботической терапии, оптимизацией обезболивания, раннего послеоперационного периода и внедрением щадящей хирургии, направленной на уменьшение хирургического стресса: минидоступы, лапароскопические, торакоскопические, эндоскопические, чрескожные, эндоваскулярные и др. мининвазиные технологии. Понятно, что все эти разработки обеспечивали снижение вероятности интра-, и послеоперационных осложнений, сокращение койко-дня, более раннюю реабилитацию пациентов, улучшение их качества жизни и понижение общих затрат клиник. Многие хирурги старшего, да и среднего поколения хорошо это знают. Таким принципам, например, в полной мере и давно соответствует эндовидеохирургия (лапароскопические и торакоскпоические операции), робот-ассистированная хирургия, современная флебологическая хирургия, плановая колопроктология и другие виды плановой хирургии у отобранной категории пациентов.
И вот с трибуны форумов все чаще звучат воодушевленные сообщения о необходимости и актуальности внедрения «fast-track» в клиническую практику – некоего инновационного направления. Причем, как правило, авторы не обременяют себя адаптированным русскоязычным переводом, приводя англоязычную кальку. Все это будоражит умы некоторых энтузиастов, приводит к появлению различных толкований, тем более что английский язык позволяет это сделать. Обратимся к известным академическим словарям, например «Новому большому англо-русскому словарю» В.К. Мюллера (V.K.Muller). Находим «fast» - крепкий, прочный, твердый, стойкий, скорый, быстрый, фривольный, легкомысленный, мошеннический и др.; track – след, дорога, тропинка, гусеница, буксир и др. Не правда ли, есть из чего выбрать?
При этом возможны различные комбинации - от «быстрый путь», или «ускоренное восстановление», что наилучшим образом соответствует нашему традиционному клиническому подходу, элементы которого активно продвигались в клиническую практику в последние десятилетия, до «легкомысленный путь».
Тогда зачем нам «fast-track», как некая навязанная извне инновация? О каком «fast-track» может идти речь, например, в сложных клинических ситуациях ургентной хирургии, или у тяжелобольных пациентов с онкологическими заболеваниями далеко не ранней стадии (а таких у нас большинство) при обилии сопутствующей и конкурирующей патологии в пожилом и старческом возрасте?! Тем более что в ряде развитых стран (как правило, небольших) хорошо развита служба сопровождения (наблюдения, лечения) пациента в раннем послеоперационном периоде, тогда как в наших условиях и на необъятных территориях, эти больные оказываются дома, обычно далеко от клиники, по сути, предоставленные сами себе с упованием на возможную помощь в районной поликлинике. Ни для кого не секрет, что нередко такие пациенты уже спустя сутки-трое оказываются в местных стационарах, где происходит долечивание и борьба с осложнениями.
Не так давно, мы с не меньшим энтузиазмом внедрили пресловутый «Fast food», а теперь пытаемся всем медицинским сообществом справиться с его последствиями. Ведь быстро, не всегда хорошо!
Но может быть и другой перевод («легкомысленный путь»), в котором есть невольно скрытые сермяжные права, неосознанно завуалированная подсказка об очередном наукообразном коммерческом проекте, навязанном импортными производителями всевозможных опций и атрибутов – катетеров и приспособлений, следящей аппаратуры, медикаментов, питательных смесей и т.п., «органично» вписанных в «новую» концепцию «fast-track». Такое, к сожалению, уже было в истории и не раз. Не стать бы вновь Иванами, не помнящими родства, с легкостью подхватывающими «западные инновационные проекты» как некие мантры, забывая (либо не зная) о наработках ученых-клиницистов, в том числе и отечественных, прошлых лет. Во истину, нет пророка в своем отечестве!
Не претендуя на истину в первой инстанции, но лишь делясь мыслями со своими коллегами, с уважением – профессор П.С.Ветшев

Автор: П.С.Ветшев

ДУРЛЕШТЕР В.М. # 21 марта 2016 в 19:54 0
СПАСИБО Петр Сергеевич за возвращение российской "ранней. реабилитации". ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ведение больных и быстрое выздоровление всегда было основным приоритетом наших Хирургов. В этом помогает прекрасно выполненная операция! Основной залог успешной ранней реабилитации. В противном случае даже используя словосочетание " фаст- трек" успеха не видать! С уважением профессор Дурлештер В.М.
Хоронько Юрий Владиленович # 21 марта 2016 в 23:43 +1
Уважаемые коллеги, мне не удалось спокойно усидеть после прочтения замечательного эссе уважаемого профессора П.С.Ветшева. Поэтому позвольте поделиться и своими скромными мыслями. Принципы ранней послеоперационной реабилитации и активного ведения больных, которым мы стремимся следовать уже, минимум, пару десятков лет, являются, как недавно стало известно из англоязычной литературы, элементами так называемой «новейшей стратегии», поименованной её авторами термином «fast track surgery»! Дорогие друзья! Покажите мне грамотного хирурга, который будет оспаривать значимость адекватного обезболивания и объема периоперационной инфузии, ранней активизации больного, раннего удаления мочевого катетера и раннего начала перорального питания, а также важность разговора с пациентом в понятной тому форме о характере предстоящего вмешательства. Не открою Америку тем фактом, что главными условиями обеспечения успеха операции всё же остаётся качество и деликатность осуществления хирургических манипуляций. Несколько слов об отказе от дренажей (один из ключевых принципов fast-track). Альтерация (в контексте данной дискуссии – это наши манипуляции на объекте вмешательства) предшествует почти неизбежной последующей экссудации. Это одно из базовых положений физиологии операционной раны! Поэтому дренаж в полости оставлять нужно. И держать его ровно столько, сколько он выполняет предназначенную ему ДРЕНАЖНУЮ функцию! Иногда это длится совсем недолго. С уважением, дмн Ю.В.Хоронько (Ростов-на-Дону)
Егиев Валерий Николаевич # 22 марта 2016 в 10:06 +3
В моем понимании ERAS следует переводить как "улучшенное", так как раняя выписка-лишь результат, а не цель. ERAS-это система подходов, причем система междисциплинарная, которая позволяет более качественно подготовить пациента к операции и более качественно провести ранний послеоперационный период. Что здесь плохого-не понимаю. Отличие от того, что делается и делалось в России именно в системном подходе и включении специалистов разных специальностей. Вопрос, который актуален у нас-это наблюдение за больным после выписки. Что касается того, какие компоненты входят в систему-на первом месте стоит информация, на втором обезболивание, на третьем-отказ от всего, полезность которого не имеет доказательной базы. И в этом ключе профилактическое применение дренажей практически ни в одной области абдоминальной хирургии доказательных преимуществ не имеет, но имеет доказательные недостатки. Мы достаточно давно применяем элементы этой системы, с оговорками на наше здравоохранение и отрицательного от применения ERAS я не вижу. Ну а тезис о том, что "оперировать надо хорошо"-это сравнимо с тезисом "вода мокрая". При прочих равных условиях ERAS позволяет более быстро и экономически более выгодно вылечить пациента без ущерба качеству лечения. P.S. Не могу не добавить, что брюшина достаточно хорошо справляется с "экссудатом" и без дренажа, работ на эту тему написано множество.
доцент А.Г. Бутырский # 22 марта 2016 в 12:30 +4
Я не знаю, как где, нов у нас в Крыму ранняя выписка из стационара далеко не приветствуется, т.к. при невыполнении определенного койко-дня при конкретной патологии фонд ОМС не оплачивает страховые случаи. Всю жизнь целью научных изысканий было снижение госпитального койко-дня, а теперь это, оказывается никому не нужно. Вот и лечим гидрадениты в стационаре по 7-8 дней вместо того, чтобы отправить их в поликлинику. А предоперационную антибиотикопрофилактику вообще нечем проводить, продолжаем по-старому назначать рутинные схемы цефтриаксона и амицила, компрометируя и препараты, и мысли об антибиотикорезистентности, и саму мысль о ранней реабилитации. Поэтому не надо выдумывать искусственно новые направления, а надо дать в здравоохранение денег, чтобы было чем работать и убрать дурацкие догмы фонда ОМС о койко-днях
Федоров Андрей Владимирович # 22 марта 2016 в 14:09 +2
Я думаю, что вопросы койко-дня вскоре в Крыму будут решены с внедрением системы КСГ в ОМС. Просто внедрение ОМС сразу не может произойти без шероховатостей, это дело для Крыма абсолютно новое и поначалу надо пройти все этапы. Желаю удачи всем хирургам Крыма!
Совцов Сергей Александрович # 23 марта 2016 в 07:50 +2
Уважаемые коллеги! Позволю себе не согласиться с мнением уважаемого Петра Сергеевича! Вне всяких сомнений многие положение системы FTS( я для себя трактую транскрипцию этой аббревиатуры как «быстрый путь к выздоровлению» ) давно известны в отечественной хирургии, но они были как-то разрознены и разбросаны, а программа FTS все это достаточно четко и просто систематизировала в конкретных своих 18 пунктах, что не было никем сделано в Российской хирургии. Безусловно, программа FTS это не застывшая система , она находится в развитии и отрадно, что и на 16 съезде хирургов России и на предстоящей 2-ой Российской конференции , посвященной технологиям FTS появляется ряд исследований(многие из них приоритетны), посвященных применению целого ряда позиций ее у больных с неотложной хирургической патологией. Чем плохи принципы ранней целенаправленной предоперационной подготовки в режиме «directed goal therapy» с использованием сбалансированных изоосмолярных растворов или протоколы «NCEPOD», принесенной нами в экстренную хирургию из FTS методологии? Вместе с тем, если посмотреть основные принципы программы ERAS (ранняя реабилитация после операции) и как она реализуется у нас в стране. Вот конкретный пример( это про свое отечество по П.С. Ветшеву). . Информация с сайта РОХ : Пятый съезд амбулаторных хирургов Российской Федерации 14 – 15 апреля 2016 г., Санкт-Петербург, Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова, ул. Клиническая-8, клуб Военно-медицинской академии. Обсуждаемые вопросы 1. Организация и совершенствование хирургической помощи в амбулаторно-поликлинических условиях. 2. Организационные формы стационарозамещающих технологий хирургической помощи на современном этапе. 3. Диагностика и лечение хирургических заболеваний в амбулаторных условиях. 4. Диагностические и лечебные стандарты в амбулаторной хирургии. Уважаемый Петр Сергеевич! Где здесь упоминание о рассмотрении проблемы реабилитации хирургических больных, даже без позиций не нравящейся Вам программы ERAS? На мой взгляд, сегодня это одна из важнейших проблем современной хирургии. Сейчас появляется все больше данных о том, что в после выписки больных из стационаров в поликлинических условиях выявляется до 30-40% ранних послеоперационных осложнений, которые возникают в 30 дневные сроки , которые являются контрольной точкой оценки ближайшего результата хирургического лечения. А дальше – следующим этапом , идут уже вопросы, касаемые конкретно реабилитации хирургических больных. В стране только начинается работа по этой проблеме: появляются ( правда, пока единичные и в большей части на коммерческой основе) центры реабилитации. По программам Фонда социального страхования осуществляется реабилитация наших больных в санаторно-курортных условиях(пока только после операций на желудке и желчных ходах). Но, до сих пор нет на национальном уровне клинических рекомендаций по вопросам реабилитации , и как мы видим из повестки дня съезда – никто и не собирается их обсуждать. Зато 2-м вопросом стоит обсуждение вопросов стационарозамещающих технологий. По моему глубокому убеждению . этот вопрос необходимо рассматривать на национальном съезде или конгрессе хирургов России, а не на съезде амбулаторных хирургов . Это касается конкретно обсуждаемого с Вами вопроса о целесообразности применения FTS- технологий , особенно в рамках «хирургии одного дня». По моему личному мнению( которое может не совпадать с другими мнениями и так скорее всего и есть) , которая должна реализовываться не в условиях поликлиники, а в условиях хирургического стационара. Согласитесь, что и операция и ранний послеоперационный период будет лучше и комфортней для больного в стационаре в течении 1 дня пребывания , чем в поликлинике, тем более, что размер тарифа за операцию, выполненную в условиях поликлиники значительно ниже ( а значит и затраты на медикаменты, инструментарий , следящую аппаратуру , т.е. качество и комфортность ниже ) , чем в стационаре. Является ли программа «хирургия одного дня» частью программы FTS в прямом ее смысле – по моему мнению – да, конечно! Отвечает она потребностям российской хирургии, мне кажется –да! И, уважаемый Петр Сергеевич, что здесь плохого и нам не нужного? И где наши отечественные пророки? С искреннем к Вам уважением профессор Совцов С.А.
Губайдуллин Ренат Рамилевич # 23 марта 2016 в 12:37 +1
Нам Fast-Track не нужен! …evidence based medicine тоже Если мы что-то характеризуем, то, очевидно, пользуемся первоисточниками. Запрос в Кокрановской библиотеке выдает сотни… Только вот они на английском языке. Орех знаний тверд, но расколоть его поможет «словарь Мюллера все может» Попробуем взять Мюллера и разобраться. Не будем пользоваться он-лайновыми контекстовыми переводчиками, т.е. какими-то новыми технологиями, или коммерческими проектами, навязанными импортными производителями всевозможных опций и атрибутов… Разобрались (!): «fast» - крепкий, прочный, твердый, стойкий, скорый, быстрый, фривольный, легкомысленный, мошеннический и др.; track – след, дорога, тропинка, гусеница, буксир и др.» Теперь все ясно. Можно и выражать свое мнение. FastTrack – это и не хирургия вовсе, это послеоперационная реабилитация. Что-же касается уменьшение хирургического стресса - минидоступы, лапароскопические, торакоскопические, эндоскопические, чрескожные, эндоваскулярные и др., так они сами по себе дают прекрасные результаты. Особенно в сочетании с голоданием и хорошей антибактериальной терапией. Все это знают. А попробуйте применить эти принципы пресловутой FastTrack хирургии на тяжелом онкологическом пациенте. Вся evidence based medicine «накроется медным тазом». А пациента вовлекать в лечебный процесс зачем? Какой он помощник? Вообще результатом должен быть удовлетворен не больной, а врач. Школа для пациентов не только не сократит время до выписки из стационара, но и увеличит предоперационной период – зря потраченные финансовые ресурсы. Хорошее изобретение медикаментозная седация. Заставит пациента сотрудничать и сэкономит средства. Подумаешь, делирий после операции разовьется – когда-нибудь же закончится. А дренажи? Или подготовка кишечника? Вот уж за что можно уничтожить всех апологетов доказательной медицины. Ставили и будем ставить. Готовили кишки и будем готовить. Никакой «фаст фуд» не свернет нас с пути истинного. И я последний останусь, кто будет защищать все такое привычное и родное в нашей отечественной медицине. И никогда мы не разовьем амбулаторную службу. Сколько бы ни говорили с высоких трибун. Хирургический стационар должен быть самодостаточен. Все должно делаться внутри больницы. Как минимум, неделю до операции, три после. За это время и с пациентом можно сродниться. Это за границей нет человеческого общения, а у нас с пациентом должен сохраниться простой человеческий контакт. FastTrack – это технология лечения, никак не вписывающаяся в наше Российское здравоохранение. Тем более, что он у нас уже есть (!): По этому пути отечественные хирурги и анестезиологи-реаниматологи шли на протяжении многих лет, особенно в последние годы XX и начала нынешнего века. А теперь эпохальное. Не стать бы вновь Иванами, не помнящими родства, с легкостью подхватывающими «западные инновационные проекты»… Нет, FastTrack это не наше!
Прудков Михаил Иосифович # 23 марта 2016 в 17:15 +4
Вполне согласен с Петром Сергеевичем. Fast-Track все-таки ближе помыслу к ускоренному (взятому на буксир) пути. И тут много проблем. Конечно, нет возражать против отказа от лишних дренажей, раннего энтерального питания, ненужной инфузионной терапии после его восстановления у больных без системных расстройств и т.п. Здесь много рационального и многое предстоит сделать. Требуется привести в соответствие с требованиями минимально инвалидного оперирования и современными возможностями интенсивного хирургического лечения соотношение реанимационных и общехирургических коек, увеличить их штатные расписания, обеспечить современным оборудованием и расходными материалами, усовершенствовать оплату лечения и многое другое. Но не стоит относиться к этому, как к универсальной тенденции и "откровению божьему", чем более, строить под эти требования всех и вся. Не нужно забывать, что подобные предложения оправдывают себя, прежде всего, при больших потоках однотипных больных, в крупных стационарах, у хирургов-монотехнологов, тем более, - хирургов, специализирующихся на одной операции. Все это работает в странах с высокой плотностью населения и развитой транспортной инфраструктурой. У нас тоже есть такие клиники и такие регионы. Но есть и другие, где работают хирурги- универсалы с небольшими и крайне разнородными контингентами больных. Наконец, последнее. Не стоит постоянно ссылаться на предпочтительность лечения "богатых и здоровых". Есть еще "бедные и больные". Если первичное вмешательство выполнено чисто и надежно, то "реаниматоолог не нужен". Тогда можно и нужно рано поднимать больного, начинать кормить и раньше прекращать инфузионно- медикаментозную поддержку. Но для этого нужно оперировать хорошо, хорошим оборудованием и НЕОСЛОЖНЕННЫЕ ФОРМЫ. Для этого необходимо оперировать в плановом порядке во много раз чаще, чем в неотложном. А куда девать запущенные патологические процессы, огромное число вынужденных неотложных операций и существующий уровень надежности оперирования в общей сети небольших неспециализированных стационаров? В наших условиях под реальное "ускоренное выздоровление" может попасть только часть стационаров и часть больных. Критерии соответствия еще предстоит разрабатывать. Да и сам термин представляется несколько тенденциозным. Не нужно искусственно "ускорять" и "брать на буксир" естественные биологические процессы. Мне кажется вполне достаточным не мешать им излишней иммобилизацией, трубками и инфузориями, там где без них можно обойтись. Адекватное обезболивание тоже не помешает. Вообще-то, раньше существовал термин "щадящая хирургия".
Хоробрых Татьяна Витальевна # 23 марта 2016 в 17:41 +2
Сложно комментировать академически выверенные и взвешенные слова проф. П.С. Ветшева, которые очертили «гордиев узел» злободневных проблем хирургии. Обидно, когда его высказывание раздергивают на части. Вызывает сожаление недальновидность коллег, пытающихся свести все к дренажам, койко-дням и раннему кормлению. В пылу спора они не поняли главного и, вольно или не вольно, уводят дискуссию по заведомо тупиковому пути. Позволю себе отметить, как мне кажется, главные моменты: 1 - идет экономически обусловленный геноцид собственного народа, проявляющийся в здравоохранении в виде тотальной коммерциализации и превращения больного в «товар» с полной сменой ценностей в отношении «врач-больной». Это стало обоснованием продвижения всяческих экономически выгодных решений и их псевдонаучных обоснований, что это якобы делается в интересах больного. Упомянём псевдодоказательность современной медицины, когда мощнейший математический статистический аппарат используется для формально-убедительного подтверждения патогенетически никак не обоснованных результатов (независимо от желания страховых компаний критическими сроками заживления межкишечных анастомозов являются 3-5-7 сутки – успейте же накормить и выписать больного до…! Несостоятельность будут лечить «по месту жительства») 2 - патологическая ненависть к своему отечеству, характерна для псевдообразованного общества, со времен еще Владимирской Руси. В отечественной хирургии никогда не пользовалась популярностью мысль о том что мы не «сирые» и не убогие в науке. Вклад отечественных хирургов в мировую сокровищницу ничуть не меньше чем те титанические усилия, которые прилагаются для их замалчивания. Желающим в этом убедиться от души рекомендую прочесть труды по истории русской хирургической гастроэнтерологии талантливого историка медицины проф. Д.А. Балалыкина. А дренажи, ранняя активизация, использование малоинвазивных технологий и прочее - это частности, хорошо известные и очевидные. Ругаться по этому поводу бессмысленно, возводить в ранг хирургической стратегии - глупо.
Пасечник Игорь Николаевич # 26 марта 2016 в 16:04 +2
Уважаемые коллеги! Вопрос нужен ли нам «fast track»? - риторический. Нужен ли нам прогресс? Концепция fast track в хирургии была предложена датским профессором H. Kehlet. Для ее обозначения за рубежом используется термин «Enhanced Recovery After Surgery» (ERAS). С целью ограничения использования англоязычный слов в отечественной медицинской литературе был предложен аналог этого термина – «программа ускоренного выздоровления» (ПУВ), который рекомендован к употреблению решением XII съезда хирургов, прошедшего в Ростове-на-Дону в октябре 2015 года. Возникновение ПУВ не определялось желанием отдельных прогрессивных специалистов, а связано со становлением доказательной медицины. Именно появление исследований, выполненных по канонам доказательной медицины, сделало возможным рождение новой программы - не раньше и не позже. ПУВ включает ряд компонентов, спектр которых определяется областью хирургического вмешательства и возможностями клиники. ПУВ – динамично развивающаяся концепция, дополняемая новыми составляющими, эффективность которых подтверждается научными исследованиями. В своей первой работе H. Kehlet использовал всего три компонента: эпидуральную анестезию, раннее энтеральное питание, раннюю активизацию больных - и получил блестящие результаты. ПУВ - это результат работы команды с четко распределенными ролями, и сводить всю концепцию к одной реабилитации нельзя. Значимая роль здесь отводится амбулаторному (поликлиническому звену), в том числе и за счет кропотливой работы на этом этапе снижается длительность госпитализации. Такой подход, кстати, органично вписывается в нынешнюю реформу здравоохранения. Символично, что в разделе «что нового почитать на сайте» дискуссия о ПУВ стоит рядом с новостью о заседании инициативной группы секции амбулаторной хирургии РОХ. Возглавляет команду ПУВ обычно администратор, который распределяет роли, особенно подчеркиваю, единомышленников. В отношение отдельных компонентов ПУВ имеются многочисленные публикации и мета-анализы, в которых на основании принципов доказательной медицины обоснованы те или иные подходы к лечению хирургических больных. Вместе с тем, никто не будет заставлять хирурга отказываться от установки дренажа, зонда или наложения «трехрядного шва», если он не уверен в своих действиях и исходе операции. При отборе пациентов для ПУВ необходимо учитывать показания и противопоказания. В настоящий момент речь идет, прежде всего, о плановой хирургии. Цель ПУВ - повышение качества оказания хирургической помощи, а сокращения сроков госпитализации – следствие уменьшения осложнений после оперативного лечения. Все новое пробивает себе путь к признанию с трудом. Еще недавно мы полемизировали с противниками профилактики тромботических осложнений, назначения раннего энтерального питания, да и эндовидиохирургию не все восприняли «на ура». Где сейчас эти противники? Найдя возможность отказаться от коньюнктурных споров, эти же авторы назначают антикоагулянты перед операцией, используют смеси для энтерального кормления и сипинга в первые сутки после операции, выступают с докладами по малоинвазивной хирургии. В своей повседневной работе мы постоянно используем элементы ПУВ: проводим психологическую подготовку пациентов, малоинвазивные хирургические вмешательства, оптимизируем анестезиологическое пособие, внедряем методики ранней активизации (реабилитации) и т.д. Качество подготовки к операции повысится, если этим будет заниматься психолог, появятся буклеты для пациентов с описанием периоперационного периода или вебсайты. Врач реабилитолог эффективнее активизирует больного после операции. Каждый будет заниматься своим делом, а координатор проекта рациональнее распределит имеющиеся ресурсы (иногда и ограниченные). К особенностям ПУВ можно отнести возможность ее внедрения во всех стационарах от районной больницы до известного НИИ. Опыт ведущих Российский учреждений, имплементирующих ПУВ в повседневную работу, показывает ее эффективность. Естественным образом это новшество находит сторонников прежде всего в структурах, обладающих передовой научно-технической базой исследования. Спор о нужности ПУВ, ее критика, доходящая до неприятия, мешают противникам новой концепции осознать тот факт, что они уже вынуждены ее внедрять, используя другие термины. Прогресс остановить невозможно, как нельзя оспорить доказательные принципы ПУВ, опираясь на эмоциональную оценку. Пройдет немного времени и противники ПУВ, как уже бывало в истории медицины напишут статьи в известные журналы и выступят с блестящими докладами об эффективности новой программы. Творческих успехов Вам и реализации задуманных планов. С наилучшими пожеланиями – профессор И.Н. Пасечник.
коллектив хирургов # 28 марта 2016 в 11:06 +2
Уважаемый Петр Сергеевич,коллектив хирургов ТМЦ выражает искреннюю благодарность за новую волну обсуждений и споров вызванную поднятой Вами проблемой »fast-track», и как у всего хирургического сообщества-единого,однозначного мнения о решении этой проблемы нет.Ведь, если начинать рассматривать реабилитацию пациента из критерий страховых компаний,то по мнению большинства наших хирургов в клинико-экономических стандартах теряется,тем или иным образом,самое главное для кого и чего мы трудимся-это здоровье пациента.Нет ни каких сомнений ,что проблема охватывает весь спектр вопросов связаных с пациентом-это и назология заболевания,и течение патологического процесса,и возраст,и виды хирургического вмешательства,и что самое интересное в наше время- даже условия социальной реабилитации ,но вывод напрашивается по нашему мнению только один-нельзя подходить к решению данной проблемы односторонне,ставя во главу угла только один из аспектов данного вопроса.Вопрос «fast-track»-многосложен,актуален,интересен-и конечно, хотелось бы ,чтобы тема нашла свое продолжение в принятие решений необходимых оперирующим хирургам.С Уважением коллектив хирургов ТМЦ г.Туапсе.
Кригер Андрей Германович # 28 марта 2016 в 11:26 +2

Проблема оптимизации периоперацинного ведения больных, поднятая профессором Ветшевым П.С., вызвала отклик у многих хирургов. Суровые реалии нашей сегодняшней профессиональной деятельности требуют максимального сокращения материальных затрат на лечебный процесс. Одним из способов экономии средств является сокращение времени пребывания пациента на больничной койке, что является очевидным и не вызывает возражений. Однако каким образом достичь эту благую цель? Широко обсуждаемым вариантом решения этой проблемы является порочная, на мой взгляд, идеология “fast track”. Начать обсуждение следует с терминологии. Бездумное введение в русский язык англоязычных терминов не делает нам чести. Я полностью согласен с профессором Ветшевым П.С., являющимся в хирургическом мире эталоном русской словесности, что возможности родного языка позволяют обойтись без англоязычных заимствований. Не следует уподобляться владельцу магазина, называющего свое заведение «Котлета хаус». (видел своими глазами на Ленинском проспекте в Москве). Нам следует коллегиально найти наиболее удачный и емкий термин для обозначения оптимальной стратегии послеоперационного ведения больного. Все меры, обеспечивающие благоприятное течение послеоперационного периода, хорошо известны. На протяжении многих лет отечественные анестезиологи, реаниматологи и хирурги стремились найти наилучшие способы подготовки к операции больного и выхаживании его после хирургической агрессии. Не может вызывать возражений необходимость антибактериальной профилактики инфекционных осложнений, обязательные меры предупреждения тромбоэмболии легочных артерий, отказ от механической подготовки к операции ободочной кишки (но не огульно у всех больных), ранняя двигательная активизация больных. Но можно ли категорично требовать удаления желудочного зонда или мочевого катетера без учета специфики операции и индивидуальных особенностей оперированного человека? По-видимому, нет. Наиболее актуален вопрос о необходимости дренирования брюшной полости и сроков удаления дренажный трубок. Относительно недавно, оставление дренажей при завершении операции являлось строго обязательным компонентом операции. В частности, при распространенном перитоните, согласно всем методическим рекомендациям, следовало оставлять до 6 дренажных трубок. В настоящее время тактика дренирования брюшной полости пересмотрена в пользу сокращения количества дренажей, а порой, и полного отказа от дренирования. Однако, при решении вопроса о дренировании зоны операции нельзя слепо следовать рекомендациям сторонников “fast track”-а. В частности, на мой взгляд, дренирование подпеченочного пространства после холецистэктомии тонкой трубкой не отягощает больного, но обеспечивает раннюю диагностику крово- и билиоистечений. Отказ от дренирования у этих больных является недопустимым легкомыслием. Существуют предложения отказаться от дренирования даже после резекционных операций на поджелудочной железе и печени, что, по моему убеждению, является безответственным шагом. Выписка из стационара должна осуществляться в оптимальные для пациента сроки и учитывать не только самочувствие оперированного человека, но и условия его пребывания дома, возможности амбулаторного наблюдения и близости от медицинских учреждений. Необходимо помнить о том, что абсурдная «оптимизация» отечественного здравоохранения привела к катастрофическому сокращению медицинских учреждений, не только на «земском» уровне, но и в крупных городах. Не следует таить греха, что после операции и краткосрочного пребывания в стационаре, ряд больных возвращаются с осложнениями, которые можно было своевременно диагностировать и устранить при пребывании в стационаре. Хочется надеяться, что разумное и взвешенное отношение к оптимизации периоперационного ведения больных, за которое ратует большинство участников настоящей дискуссии, даст положительные результаты. С уважением к коллегам, профессор Кригер А.Г.

Киценко Евгений Александрович # 28 марта 2016 в 20:53 +2
Уважаемые коллеги.Вопросы оптимизации периоперационного периода поднятые профессором Ветшевым Петром Сергеевичем вызвало волну обсуждений и споров. Я согласен с П.С.Ветшевым в правильности поставленной проблемы и полностью согласен с его рассуждениями. Среди хирургов нет противников ускоренной реабилитации больных в послеоперационном периоде. Но как это осуществить? Не ставить дренажи после операции? Занимаясь хирургией портальной гипертензии более 35 лет могу отметить, что в первые сутки по дренажам выделяется значительное количество асцитической жидкости ( от 1-2-х и порой до 5 литров в сутки) и это продолжается до 7-10 суток ( иногда и более). И если мы убираем дренажи рано ( на 3-4 сутки), то асцит будет пробивать через рану. Это приведет к асцит-перитониту и другим осложнениям. Зонды в желудке мы оставляем на 2-3 дня которые позволяют определить кровотечения в раннем послеоперационном периоде у этих больных и принять меры. А что такое портальное кровотечение хирурги знают хорошо. И как я выпишу оперированного больного с портальной гипертензией на 4-5 сутки? Кто его будет вести? Многие больные живут в местах удаленных на десятки и сотни километров от районных центров. Хочу отметить, что серьезные элитные клиники не занимаются этими пациентами, особенно в стадии декомпенсации. А таких направлений достаточно много. Поэтому призываю к разумному и взвешенному отношению к данной проблеме. Никто не против прогресса. Поэтому еще раз выражаю поддержку Петру Сергеевичу Ветшеву. С уважением Киценко Е.А.
Есаков Юрий Сергеевич # 29 марта 2016 в 17:19 +4
Глубокоуважаемые коллеги! Тон, формат и объём дискуссии, заданной профессором Ветшевым П.С., подчеркивают актуальность обсуждения проблем "ускоренной" или "улучшенной" реабилитации в самых разных областях хирургии. И дело вовсе не в том, что молодые хирурги не обращают внимание на многолетний опыт и наследие отечественной хирургии. Обращают. И читают. И очень уважают. Я полностью согласен с тезисами о том, что мы обязаны говорить по-русски... Концепция "ускоренной реабилитации" ни в коем случае не подразумевает изолированного "удаления дренажей, зондов, катетеров, ранней выписки и т.д." И я согласен с тем, что идея как таковая не новая! Но любую идею можно довести до абсурда. Основной смысл внедрения протоколов ускоренной реабилитации заключается не в "быстром удалении чего-то", а в формировании внутренних алгоритмов при том или ином заболевании, включающих мнения всех участников мультидисциплинарной команды, учитывая особенности местной организации, исполнения принятых элементов протокола. С оговоркой лишь на то, что КАЖДЫЙ элемент нашего внутреннего протокола должен обоснован с точки зрения доказательной медицины. Это приносит свои результаты (!), и иногда - побочные эффекты. По каждому элементу подобного протокола существует множество исследований, которые нужно критически переосмыслить всеми членами команды, прежде чем это будет принято к исполнению. Помимо откровенной "модности" обсуждаемого направления, это необходимо рассматривать и как замечательный информационный повод к чтению, в том числе и современной литературы (!) в попытках обосновать целесообразность тех или иных назначений... С уважением, Юрий Есаков
Коллектив хирургов БСМП г. Краснодара # 6 апреля 2016 в 17:54 +2
Уважаемый Петр Сергеевич! Признательны Вам за инициирование обсуждения интересной и, вне всякого сомнения, актуальной проблемы.Ранняя активизация больных в послеоперационном периоде, активное его ведение, по возможности ранний переход к энтеральному питанию - все это принципы давно и хорошо известные каждому хирургу, в которых можно увидеть только положительное. И развитие малоинвазивной хирургии, вне всякого сомнения, создает благоприятные условия для более широкого внедрения этих принципов. Но условия хирургической работы на местах, всем известные проблемы финансирования здравоохранения, специфика неотложной хирургической помощи, контингент больных в отделениях неотложной хирургии - все это накладывает свой отпечаток и диктует свои определенные условия. Если же рассматривать эту проблему с позиций современной российской модели страховой медицины, то мы полностью солидарны с мнением профессора Т.В. Хоробрых, высказанном на этой странице. С уважением, коллектив хирургов БСМП г. Краснодара.
Крылов Николай Николаевич # 7 апреля 2016 в 19:54 -2
«Be not the first by whom the new are tried, Nor yet the last to lay the old aside». “An Essay on Criticism” Alexander Pope (1688 – 1744) На классическое эссе П.С.Ветшева можно отреагировать только строками старого поэта. Несомненно, очень хотелось бы шагать в ногу со временем, считая, что самые правильные удары метронома слышны только из-за границы. В течение жизни одного поколения хирургов произошли кардинальные изменения в тактике лечения грыжи живота, варикозной болезни, холецистолитиаза (я еще помню совет старого хирурга тампонировать через рану ложе желчного пузыря после холецистэктомии). Несомненно что-то подобное было вс6егда и продолжает происходить на наших глазах и в других областях хирургии. Наши зарубежные коллеги , оперируя элективных больных в элективных условиях, постепенно убедились в том, что малотравматичное вмешательство в малоконтаминированной ране в условиях адекватного безопасного обезболивания и высокого стандарта амбулаторной реабилитации позволяет сократить сроки стационарного лечения. Появились новый красивый термин, новое направление в науке, целевые исследования. Давайте назовем это «стационар-замещающей технологией» и вспомним о том, что её пропагандировал академик ещё академик М.И.Кузин еще в 80-ые годы прошлого века в аудитории Института хирургии им. А.В.Вишневского. Настанет время: и за МКАД будут оперировать пациентов без тяжелого иммунодефицита ( без истощения или ожирения) на ранних стадиях хронических болезней. Появится новое поколение врачей «общей практики», владеющего методами и средствами выхаживания больных - каждый в своем личном кабинете. И тогда то , что сегодня вызывает спор и, к сожалению, неприятие точки зрения оппонента - станет рутиной. А пока я с интересом прочитаю работы своих японских коллег, которые не рекомендуют дренировать брюшную полость и оставлять декомпрессионный зонд в пищеводе советуют начинать прием жидкой пищи на следующий день после гастрэктомии или субтотальной резекции желудка по поводу рака (элементы FTS). Они отвечают за своих больных, я выхаживаю своих пациентов. К сожалению, у них мало общего, несмотря на одинаковое обозначение болезни. Время расставит все по своим местам и позволит отличить «модный тренд» от парадигмы. И Ваши взвешенные оценки , уважаемые коллеги, позволяют мне предположить, что это время «не за горами». Мы не опаздываем… Разделяю взвешенный подход профессора Петра Сергеевича Ветшева. PS. Я попросил объяснить значение термина, вызвавшего оживленную дискуссию, студентов 4 курса. Самый частый ответ – «травма после ДТП, требующая хирургического вмешательства, из-за превышения скорости» С уважением Н.Крылов
Марков Павел Викторович # 10 апреля 2016 в 21:22 +1
Уважаемые коллеги! Петр Сергеевич Ветшев затронул очень интересную тему и, как мне кажется, задал правильный тон дискуссии. Вопросы ранней реабилитации пациентов после хирургических операций бесспорно крайне важны и актуальны. Но, к сожалению, мы часто склонны впадать в крайности, когда какая-либо новая идея, пришедшая к нам из-за рубежа, либо напрочь отвергается, либо мы слепо начинаем ее копировать без учета реалий нашей жизни. И еще часто забываем, что сами многое cделали в этом же направлении, но не смогли это красиво преподнести. Ведь в большинстве наших больниц пациенты уже не проводят в срационаре 1 – 2 недели после холецистэктомии или стандартного грыжесечения, как это было еще 20 лет назад! А что это, как не использование элементов систем Fast traсk и ERAS? Бесспорно, что важное преимущество этих систем состоит в создании строго алгоритма действий и четком распределении ролей среди участников мультидисциплинарной команды. Но нельзя не согласиться с Петром Сергеевичем, что такой подход приемлем в основном к плановым (“стандартным”) пациентам, а слепое копирование его на “всех и вся” может привести к совершенно противоположным результатам. С уважением, П.В.Марков.
Егиев Валерий Николаевич # 9 октября 2016 в 19:51 +5
В 2011 году проблему Фаст-Трака обсуждали на европейском съезде проктологов в Сант-Галлене. Выступающие отметили, что при выписке больных после резекций ободочной кишки на 2-3 день несостоятельности анастомозов диагностируются достоверно позже, но при этом летальность не увеличивается. Вопрос несостоятельности сегодня-вопрос качества анастомоза. Если в Европейских клиниках при поточных операциях на кишке несостоятельность составляет около 1%-вопрос, стоит ли 100 больных "держать" до 5-7 дня из-за одного, у которого эта несостоятельность разовьется? Или все-таки правильнее именно этого одного на амбулаторном этапе выявить и повторно госпитализировать? Если Вы стандартно ставите дренажи после резекции кишки-давайте ответим на вопрос-в чем Вы не уверены? В качестве своей операции, в качестве своего анастомоза? Если не уверены-более тщательно лигируйте сосуды, накладывайте аппаратный анастомоз, если уверены-что Вы рассчитываете получить от дренажа? "Профилактическое" дренирование сегодня признак неуверенности, а не качества операции. Даже тонкий дренаж, оставленный, чтобы "рано определить желче- и кровотечение"-в моем понимании-показатель неуверенности хирурга в налагаемых им скобках. Если оттолкнуться от принципов доказательности-еще никому не удалось доказать целесообразность такого дренажа и его эффективность. Извините, но есть большая доказательная база о том, что дренаж, который стоит более 4 дней достоверно увеличивает количество гнойных осложнений. При тех же резекциях поджелудочной железы ессть работы, которые основаны не на "мнении эксперта", а на сравнении по 400 больных с каждой стороны, где четко показано, что больные с дренажами имеют больше осложнений и более длительное пребывание в стационаре. Нельзя противоречить принципам доказательности. Все наши "мнения" основаны на том, что имея малый пул больных мы не замечаем тех "малых" осложнений, вроде нагноения раны, пневмоний, длительной реабилитации, парезов и др. и считаем свои результаты "хорошими" или "отличными". Увеличение количества больных в одной клинике или проведение мультиклинических исследований позволит избавиться от этих заблуждений. Мне кажется, что вместо такой продуктивной дискуссии достаточно запланировать и провести одно рандомизированное мультиклиническое исследование, ну или хотя бы перевести и опубликовать результаты таких исследований из Германии, Америки, Китая и др. ERAS позволяет более эффективно расходовать выделяемые на здравоохранение средства. Если кто-то продолжает считать, что денег у нас "немеренно" и нам государство обязано все оплатить-мне жаль. К сожалению, пока в России не будет внедрена система "постбольничного" наблюдения за больными-полностью элементы ERAS у нас внедрить не удастся. Кто не обратил внимание-Келлет именно на этой основе рано выписывает больных. Не в воздух и не на поликлинического хирурга, который не поедет на дом. Насчет того, что у нас "пациенты другие"-это вряд ли.

← Назад