Желчнокаменная кишечная непроходимость
Желчнокаменная кишечная непроходимость действительно редкое заболевание, и не каждый хирург за свою профессиональную деятельность сталкивается с этим заболеванием. Тем же кому «повезло» встретиться с данной ситуацией в своей практике редко оперируют такую непроходимость несколько раз. В связи с этим трудно выработать какие-то общепринятые принципы хирургической тактики.
В журнале Хирургия периодически появляются статьи и описание наблюдений по этой теме, тем не менее нам кажется возможным внести несколько предложений. Первый вопрос, который надо решить - вмешиваться или нет в радикальное излечение (одномоментно с ликвидацией непроходимости) холецисто-дуоденального свища? На наш взгляд ответ однозначен – нет, и материалы многих статей это тоже подтверждают и, совершенно справедливо, указывают на возможность выполнения этого только в особых случаях. Обычно у этих больных (или даже всегда) в правом подреберье имеется плотнейший инфильтрат, разделение которого представляется крайне травматичным и неоправданно рискованным. Например, авторы статьи опубликованной в журнале в прошлом году (Хирургия им. Н.И. Пирогова, 3, 2012, стр. 68), в единственном таком наблюдении получили дуоденальный свищ, и им еще повезло, что больная 75 лет перенесла это осложнение. Задача должна ставиться так – спасти жизнь, и если будет необходимо в отсроченном периоде решать судьбу имеющегося холецисто-дуоденального свища. Обычно, как и указывается в статье, эти пациенты имеют весьма серьезный возраст и многочисленные сопутствующие заболевания, определяющие высокий риск оперативного лечения даже в плановом порядке. С другой стороны опыт показывает, что после ликвидации непроходимости этот свищ себя не проявляет клинически вообще, или эти возрастные пациенты имеют вполне удовлетворительный и приемлемый статус жизни.
Второй вопрос – как удалять конкремент? В статье авторы предлагают делать энтеротомию ниже конкремента. Целесообразно ли это? Вполне возможно, но надо бы обдумать некоторые нюансы. Во первых, кишка ниже спавшаяся, и извлекая через спазмированую или некомпроментированную часть кишки мы расширяем зону поражения кишки, это с одной стороны. А с другой – делаем энтеротомию на неизменной части кишки, что может быть и плюсом. В любом случае у авторов на 3 наблюдения осложнений в зоне энтеротомии не было, значит методика возможна к применению. В идеале, конечно, надо бы было сместить конкремент на 20-30 см вниз и сделать энтеротомию на реально неизменном отрезке тонкой кишки, но это практически никогда не удается.
Вполне возможна и альтернативная технология – сместить конкремент вверх по кишке на 30-40 сантиметров, это удается почти всегда, и сделать небольшую энтеротомию поперечно прямо над конкрементом. Размер энтеротомического разреза не должен превышать половины диаметра конкремента. При легком сдавлении кишки ниже конкремента он выходит через растягивающуюся стенку кишки в месте разреза, а энтеромическое отверстие после удаления конкремента возвращается к исходному размеру, таким образом уменьшаю объем травмы стеки кишки. Далее отверстие (обычно это всего 2 см или даже меньше) ушивается.
Третий вопрос – как минимизировать травматичность операции вообще, особенно учитывая тяжесть этого контингента больных? Прежде всего, надо учесть, что обычно диаметр кишки выше конкремента обычно чрезмерно не расширяется, вообще острота непроходимости не такая большая как при странгуляции. Судя по всему конкремент медленно в течение нескольких суток опускается по кишке не вызывая совсем уж полной непроходимости. Чем больший срок с начала заболевания – тем ниже мы находим конкремент, что тоже надо учитывать. При дооперационной диагностике – клинической или инструментальной (как это и было в одном наблюдении у авторов статьи) вполне допустимо сделать небольшую средне-срединную лапаротомию, пропальпировать конкремент в кишке, и вывести его в рану. Тонкая кишка с конкрементом всегда подвижна, конкремент легко находится и фиксируется рукой и выводится даже через небольшой разрез. С другой стороны подкупает и такое предложение, как лапароскопически ассистированный доступ, который, очевидно позволит достоверно подтвердить диагноз и произвести минилапаротомию с минимальной травмой для пациента.
Нам кажется полезным обсуждение на страницах нашего сайта вопросов диагностики и лечения редких заболеваний, осложнений и ситуаций, так как создать обоснованные рекомендации по ведению таких больных возможно только на анализе результатов лечения, обобщенных из разрозненных редких публикаций и наблюдений за многие годы.
