Острый панкреатит-2022

Уважаемые коллеги, В порядке обсуждения НКР предлагаю следующие поправки к тексту: стр.9 – «пузырьки воздуха». Лучше: «пузырьки газа» (это – не воздух, а газ, продукт жизнедеятельности микрофлоры, обычно при уровне бактериальной колонизации 100000 КОЕ/г и выше. там же: «…требующее медицинского вмешательства». Лучше: «…требующее коррекции (если недостаточность устранима)». стр.12. Острый билиарный панкреатит (возникает из-за желчного рефлюкса в панкреатические протоки при билиарной гипертензии, которая возникает, как правило, вследствие холелитиаза, иногда – от других причин: дивертикул, папиллит, описторхоз и т.д.). Я бы предложил такую формулировку: «Острый билиарный панкреатит возникает вторично, на фоне заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих протоков. Наиболее частая причина острого билиарного панкреатита – желчнокаменная болезнь». Там же: «…аллергические факторы (лаки, краски, запахи строительных материалов, анафилактический шок)». – Кроме анафилактического шока, здесь нет аллергических факторов. Это – липофильные токсины, действие которых выходит за рамки настоящего обсуждения. Там же: «…дисгормональные процессы при беременности». – Что имеется в виду? Осложнения беременности? ЭКО? Согласно известным данным, прогестины вызывают миотоническое действие (смысл которого – в предотвращении выкидыша/преждевременных родов); однако их действие недостаточно селективно, поэтому они оказывают гипотоническое действие на всю висцеральную гладкую мускулатуру. Отсюда запоры беременных, возникновение варикозной болезни подкожных вен нижних конечностей, угнетение сократительной функции желчного пузыря. В 3-м триместре примерно у 25-30% беременных на УЗИ обнаруживается желчный микролитиаз («песок»), что является фактором риска острого панкреатита (миграция желчных кристаллов вызывает травму и последующий отёк слизистой и клапанов большого сосочка двенадцатиперстной кишки). Там же: «…заболевания близлежащих органов (гастродуоденит, пенетрирующая язва, опухоли гепатопанкреатодуоденальной области)». – Кроме опухолей, вызывающих сдавление протоковой системы поджелудочной железы, утверждение бездоказательно. Обработка культи ДПК при резекции по Бильрот-2 при низкой пенетрирующей язве может вызвать повреждение малого сосочка или самого санториниева протока, но это – острый послеоперационный панкреатит. С другой стороны, ничего не сказано о своеобразной клинической форме – о «гипертриглицеридемическом остром панкреатите» у больных с тяжёлой наследственной или (реже) приобретённой гипертриглицеридемии (по некоторым данным, до 10% всех случаев панкреонекроза). Своеобразие этой формы заключается хотя бы в том, что лабораторная диагностика при поступлении крайне ограничена; биохимическое исследование крови невозможно из-за хилёза сыворотки. Сыворотка в пробирке – белая, как молоко. Поэтому невозможно определение амилазы, липазы, и прочих биохимических параметров. Важно ориентировать дежурных хирургов – если клиника острого живота и хилёз сыворотки, первое заболевание, которое следует предположить – «острый гипертриглицеридемический панкреатит», и лечить соответственно (параллельно выполняя инструментальное обследование). Там же: «Острый травматический панкреатит (вследствие травмы поджелудочной железы, в том числе операционной или после ЭРХПГ)». – Травмы поджелудочной железы при тупой или проникающей травме живота никогда не сопровождаются характерными патологическими и клиническими изменениями, свойственными острому панкреатиту как заболеванию. Это разные нозологические формы и лечат их совершенно по-разному. Острый панкреатит на ранних стадиях лечат консервативно, разрывы поджелудочной железы – оперируют, и чем раньше, тем лучше. И так далее. Острый панкреатит после канюляции протока поджелудочной железы целесообразно относить к «острому послеоперационному панкреатиту», поскольку англоязычный термин (the post-EPST pancreatitis) трудно кратко перевести на русский язык. Там же: «лизосомные» - Лучше – «лизосомальные». Я бы предложил такую формулировку: «Дебют заболевания характеризуется феноменом уклонения панкреатических ферментов из секретирующих клеток и протоковой системы в межуточную ткань поджелудочной железы с пропитыванием органа и окружающих клетчаточных пространств, проникновением в брюшную полость, резорбцией в лимфатическую систему, портальный и системный кровоток. Проникая в каждый из указанных компартментов, компоненты панкреатической секреции вызывают характерные токсические изменения» (и далее по каждой группе ферментов). Там же: «…липаза гидролизует внутриклеточные триглицериды до жирных кислот и, соединяясь с кальцием, приводит к липолитическому некрозу в поджелудочной железе, забрюшинной клетчатке и брыжейке тонкой и толстой кишки». Я бы предложил такую формулировку: «Содержимым клетки жировой клетчатки является нейтральный жир, состоящий из трёх молекул нейтральной жирной кислоты (стеариновой) и одной молекулы глицерина. Установлено, что липаза при остром панкреатите вызывает гидролиз нейтральных жиров с образованием стеариновой кислоты и глицерина. Судьба глицерина не изучена. Стеариновая кислота сразу же образует соли с ионами металлов межклеточной жидкости (натрием, калием, кальцием). Эти соли являются мылами. Натриевое и калиевое мыла потенциально растворимы в воде (более 90% некроза представлено этими мылами). Кальциевые мыла не растворимы в воде и выпадают в осадок в виде характерных белых пятен (так называемого «стеатонекроза»). Небольшое количество образовавшихся жирных кислот относятся не к относительно нетоксичной стеариновой кислоте, а к так называемым «полиненасыщенным жирным кислотам» (олеиновой, арахидоновой, и так далее), которые являются предшественниками простагландинов и пусковыми факторами местной и системной воспалительной реакции. Вопросы биохимии липидов в патогенезе острого панкреатита до сих остаются малоизученной проблемой клинической медицины».

стр.14-15. Первая фаза. По поводу «медленного образования перитонеального выпота и формирования инфильтрата ко второй неделе от начала заболевания». И выпот в брюшной полости, и (парапанкреатический) инфильтрат появляются практически сразу, как и при любом другом остром хирургическом заболевании. Речь идёт не о неделях, а о часах. стр.17. По нашим данным, заболеваемость острым панкреатитом составляет около 90 случаев на 100 тысяч населения в год. По вашим данным за 2017 и 2018 годы (есть ли более свежие данные?), заболеваемость ещё выше – около 100 на 100 тысяч. Для справки: заболеваемость в Европе и Америке составляет около 30 на 100 тысяч. То есть, наша заболеваемость существенно выше. Однако её нельзя объяснить ни большим потреблением алкоголя (по данным статистики), ни большим процентом лиц с ожирением или ЖКБ (это – тоже нет так). Факторы риска острого панкреатита в России требуют изучения (возможно, это некие новые пищевые жиры или фрукты, сами по себе вполне доброкачественные, но генетически незнакомые населению России. Вспомним, что археологи, по данным молекулярно-генетического анализа, уверенно утверждают, что те или иные народы были либо скотоводами, либо земледельцами, на основании наличия или отсутствия гена галактазы – из популяции скотоводов элиминировались особи с непереносимостью молока, то есть, они попросту вымирали!). Кроме того, такая высокая заболеваемость, возможно, требует создания специальной национальной программы «Острый панкреатит» с выделением соответствующих сил и средств на её реализацию. стр.23. «…цианоз лица и конечностей (фиолетовые пятна на лице - симптом Мондора, пятна цианоза на боковых стенках живота - симптом Грея–Турнера, цианоз околопупочной области - симптом Грюнвальда). …Мейо-Робсона (выраженная болезненность при пальпации поясничной области, особенно левого реберно-позвоночного угла), Керте (поперечная болезненная резистентность передней брюшной стенки в проекции поджелудочной железы). При перкуссии наблюдается: выраженный тимпанит вследствие пареза поперечной ободочной кишки». Перечислены симптомы весьма отдалённого от нас исторического периода, которые не всегда возможно найти в оригинале и всегда непросто трактовать из-за неизбежной разницы в патогенетических представлениях того и нашего времени. «Фиолетовые пятна» Мондора (из его знаменитой книги «Хирургия острого живота») – это, по-видимому, то же, что «калликреиновое лицо». «Пятна цианоза на боковых стенках живота» (симптом Грея-Турнера – кто это?) – это либо мраморность кожных покровов в терминальной стадии шока (тогда они будут не только на животе, но и на ногах); либо геморрагическое пропитывание жировой клетчатки, из забрюшинного пространства достигающее подкожной клетчатки и кожи. Если последнее, то это – очень редкий, свойственный только геморрагическому панкреонекрозу, и поздний симптом. Его можно заметить на 4-5-6-е сутки от начала заболевания, когда диагноз уже давно ясен. Тогда же могут появляться и другие подобные признаки – синюшность пупка, наружных половых органов, и т.д., то есть везде, куда «стекает» забрюшинная гематома. Симптом Мейо-Робсона – это симптом запущенной забрюшинной флегмоны, он никогда не встречается на ранних стадиях. Симптом Керте – это болезненный парапанкреатический инфильтрат. Тимпанит при перкуссии эпигастральной области – малоинформативный симптом, который, если выявляется, связан прежде всего с парезом желудка. стр.24. Поскольку, как вы пишете, «тяжесть острого панкреатита определяется на основании законченного случая», перечисленные лабораторные исследования целесообразно проводить всем пациентам с подозрением на «Острый панкреатит». стр.25. «…использование КТ и МРТ всем пациентам в ранние сроки для диагностики ОП необоснованно». – Возможно, лучше переформулировать: «Раннее использование КТ и МРТ у больных с подозрением на «Острый панкреатит» должно быть обосновано либо дифференциальной диагностикой, либо характером сопутствующих заболеваний». Там же: «…Глубокий поперечный некроз». – Это калька с английского. Слово «поперечный» здесь, по-видимому, избыточно. Либо сформулировать «если на сагиттальном срезе выявляется глубоких некроз (более 50% толщины органа)…» стр.26. «…МРТ и ЭндоУЗИ могут быть альтернативой РХПГ при подозрении на холедохолитиаз у пациентов с билиарным панкреатитом». – Возможно, более удачно следующим образом: «При наличии технической возможности, у больных с подозрением на холедохолитиаз следует предпочесть МРТ и эндоУЗИ такому инвазивному вмешательству как ЭРХПГ по причине меньшего числа осложнений». стр.27. «…Использование в клинической практике КТ–индекса тяжести панкреатита по Бальтазару не является обязательным диагностическим исследованием. Его желательно использовать для прогноза тяжести заболевания». – Индекс Валтасара не является «исследованием». Подсчёт индекса – это «мероприятие», или просто «определение индекса». стр.29. «…Пациентам в IB фазе острого панкреатита рекомендованы диагностика и мониторинг перипанкреатического инфильтрата с выполнением КТ (МРТ) зоны ПЖ с целью определения динамики воспалительного процесса». – Лучше: не «диагностика… инфильтрата», а «выявление». Там же: «…В конце второй недели заболевания целесообразно выполнить КТ (МРТ) зоны поджелудочной железы». – Лучше: не «выполнить», а «повторить».

стр.31. «…Инфицирование очага панкреатогенной деструкции происходит, в среднем в конце 2-ой – начале 3-ей недели от начала заболевания. Однако при … неадекватном лечении, или после слишком ранней и поспешной операции, инфицирование зон панкреонекроза и гнойно-деструктивные осложнения могут развиваться раньше, минуя период асептической деструкции». К сожалению, распространённая, но умозрительная точка зрения. Во-первых, «вину хирурга» следует убрать, ей не место в клинических рекомендациях. «Виноватых» найдут и без нас, специально обученные люди. Во-вторых, микрофлора, которая инфицирует панкреонекроз, по своему характеру на 70-90% относится к кишечной (кишечная палочка, другие представители семейства Eubacteriacea, Enterococcus faecalis, etc.). Доказать, что транслокация кишечной микрофлоры в поджелудочную железу и забрюшинную клетчатку связана с операцией причинно-следственными связями, весьма проблематично – потому что ложно. Лапаротомия, будь она «виновна» в инфицировании, давала бы совершенно другой бактериальной спектр (стафилококки из дыхательных путей хирурга, например). Кроме того, вы рекомендуете лапароскопию и пункцию при наличии жидкости в брюшной полости, то есть, самые ранние хирургические вмешательства. Поскольку выпот и бывает у больных с некротическими формами, инфицирования которых вы опасаетесь, следует определиться, о каких именно нежелательных хирургических вмешательствах идёт речь. стр.31-32. «…После проведения тонкоигольной пункции или санирующей операции у пациентов с ОП в фазе септической секвестрации рекомендуется выполнять бактериологическое исследование содержимого с целью подбора адекватной антибактериальной терапии». – Инфицирование может произойти в любые сроки от начала заболевания, даже на первые сутки. Излюбленный период инфицирования – после второй недели, но это не абсолют. Возможно, было бы удачнее сформулировать: «Проведение тонкоигольной пункции показано при обоснованном подозрении на инфицированный панкреонекроз…». стр.34. «…после купирования явлений органной недостаточности и стабилизации состояния (купирование делирия, расстройств гемодинамики, дыхательной деятельности и др.) возможен перевод пациентов в хирургическое отделение». Поскольку наибольшее число летальных исходов происходит именно после перевода больных в профильное отделение, возможно, следует более подробно изложить показания к лечению в ОРИТ и критерии перевода. «Делирий» - не главное и не единственное показание для лечения в ОРИТ. Там же: «антисекреторная терапия». Возможно, следует уточнить, какие препараты имеются в виду, в каких дозах, и т.д. стр.39. «…широкое клиническое применение ее (эпидуральной анестезии) сдерживается опасениями возможных осложнений при наличии выраженного системного воспаления и/или сопутствующих нарушений в системе гемостаза». Мне неизвестны нарушения в системе гемостаза, связанные с эпидуральной анестезией. Сдерживает её использование у больных с осложённым «Острым панкреатитом» артериальная гипотензия, которую она усугубляет; системный атеросклероз, являющийся противопоказанием; и местные и системные гнойные осложнения основного заболевания. стр.42 «…Антибиотики назначаются лишь при экстрапанкреатической инфекции (пневмония, инфекция мочевыделительного тракта и пр.), явном подозрении на холангит, несомненном холецистите, подозрении на инфицированный панкреонекроз». Здесь тоже весьма распространённое, но внутренне противоречивое мнение. В группе тяжёлых больных, которые находятся в ОРИТ, перечисленные осложения и подозрения возникают почти сразу и практически во всех случаях. Может быть, более удачной формулировкой отношения к антибиотикам было бы следующее: «В лёгких и среднетяжёлых случаях острого панкреатита профилактическое назначение антибиотиков нецелесообразно. В тяжёлых случаях решение о проведении антибиотикотерапии принимается индивидуализировано, на врачебном консилиуме». стр.43. «…У пациентов с тяжёлым ОП рекомендуется назогастральное зондирование для декомпрессии и, при возможности, назогастроинтестинальное зондирование с установкой зонда…» - «Зондирование» - это термин, который общепринят для диагностического исследования. Возможно, более удачным было бы использование термина «назогастральная интубация» или «назогастральная зондовая декомпрессия». стр.46 «обеих латеральных каналов…» - следует: «обоих», каналы – мужского рода. Там же: «когла процесс…» - следует: «когда». стр.48. «…дренирование парапанкреальной клетчатки». – Во-первых, обычно используется термин «парапанкреатическая клетчатка». Во-вторых, было бы целесообразно указать, какие именно методы дренирования желательны и в каких именно случаях (закрытое, открытое, тонким дренажом, толстым дренажом, дренажно-промывное по Каньшину, и т.п., и т.д.). стр.50. «…При развитии осложнений, которые невозможно купировать с помощью минимально инвазивных вмешательств, необходимо выполнять открытую операцию, в том числе из мини-доступа». – «Вмешательство из минидоступа – это тоже минимально инвазивное вмешательство». Следует переформулировать. Например: «Если невозможно использовать пункционные или эндоскопические технологии, следует избрать открытые…» Там же: «…При развитии геморрагических осложнений из зоны поджелудочной железы предпочтение следует отдавать рентгенэндоваскулярным методам гемостаза». – Аррозивные кровотечения почти исключительно встречаются в ночное время, когда в большинстве лечебных учреждений страны, даже если там есть рентгеноперационная, она не работает. Поэтому следует уточнить: «При наличии технической и организационной возможности, следует отдать предпочтение…» стр.55. «…Действия реабилитационной команды должны быть направлены на предотвращение негативного влияния больничной среды на функционирование пациента». – Неудачное выражение по двум причинам: 1) «предотвратить негативное влияние» невозможно. Только снизить, уменьшить, сгладить, свести к минимуму, и т.п.; 2) «функционирование пациента» - пациент не утюг, он не функционирует. Вообще, весь этот абзац надо переписать. С наилучшими пожеланиями.

1. Предложение применять только устоявшиеся сокращения и аббревиатуры, не вводя новые и двойного толкования, включая англоязычные: • Исключить аббревиатуру: ГНПП, ГО, КСГ, ПКПЖ, ОН, ОП, ПА, ПЖ, ПИ – заменив словами. • Исключить аббревиатуру: IAP – intra-abdominal pressure – т.к. это же и “International Association of Pancreatology» [Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. IAP/APA evidencebased guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology 2013;13 (4 Suppl. 2):с.1-15]]. • Исключить аббревиатуру: ACS – abdominal compartment syndrome, т.к. это же АКС – абдоминальный компартмент синдром. 2. Исключить применение синонимов, унифицировать терминологию: ССВО – синдром системного воспалительного ответа или ССВР – синдром системной воспалительной реакции, оставив только ССВР. 3. Следует по всему тексту заменить слова на общепринятую аббревиатуру. Иначе по тексту остаются слова «отделение реанимации и интенсивной терапии» вместо ОРИТ и синдром системного воспалительного ответа, вместо ССВР. 4. Не кажется необходимым острые скопления жидкости разграничивать на острое некротическое или иное жидкостное скопление в серозных полостях и сумках. В разделе «Термины и определения» (Стр. 7.) имеются три термина: «Острое перипанкреатическое жидкостное скопление», «Острое некротическое скопление», «Перипанкреатический инфильтрат», которые в первые две недели заболевания не могут быть достоверно разделены и, по сути, не отличаются. Т.к. инфильтрат – это воспалительный процесс, который может сопровождаться отеком и жидкостными прослойками линейными или в виде скоплений, расслоения клетчатки, пропитывания. Следовательно, при панкреонекрозе любое скопление жидкости в клетчатке или серозных полостях в первые 4 недели следует именовать «острым жидкостным скоплением», без детализации (некротическое или иное), которую невозможно дифференцировать и что не влияет на тактику лечения. 5. Исключить прямое заимствование и русский перевод англоязычных терминов: «Некротический панкреатит» (панкреонекроз, «pancreatic necrosis», Некротический панкреатит (панкреонекроз) и т.д.). В отечественной практике устоялся термин панкреонекроз. Нет необходимости перемежать его с некротическим панкреатитом, некротическим парапанкреатитом, некротическим жидкостным скоплением и т.п. Вносит путаницу в терминологию. 6. На практике нет возможности реально разделять и применять дифференцировано «Острое перипанкреатическое жидкостное скопление» («acute peripancreatic fluid сollection» и «Острое некротическое скопление» («аcute necrotic collection»). К тому же они могут быть намного дальше от так называемой перипанкреатической зоны, клетчатки. Является заимствованным термином и искусственным разделением. В отечественной практике устоялся термин «Острое жидкостное скопление» и «Парапанкреатит». Парапанкреатит может распространяться вплоть до средостения и клетчатки таза… Далее по законченному случаю будет установлено это был отечный панкреатит или панкреонекроз и его тяжесть. Хотя в реальности «Острое жидкостное скопление» и «парапанкреатит» без панкреонекроза не возникает, просто его объем менее чем может фиксировать КТ. 7. Имеется потребность разделить термины «инфицированный» и «гнойный», т.к. это разные фазы единого процесса, в разное время. Инфицирование фиксируется клинически и ТАБ намного раньше, чем развивается нагноение. 8. Нет надобности совмещать термин «гнойно-некротический» ибо без некроза не будет и нагноения: «Инфицированный панкреонекроз» («infected pancreatic necrosis») - бактериальное обсеменение жидкости и секвестров разделить с «Гнойным панкреонекрозом» – нагноение жидкости и секвестров. 9. Нет надобности разделять «Инфицированный или иной панкреонекроз» и «Инфицированный или иной парапанкреатит» - в отечественной практике термин панкреонекроз подразумевает и парапанкреатит и по отдельности они не инфицируются, не нагнаиваются. 10. Нет надобности заменять устоявшийся термин «парапанкреатит», на новый – «целлюлит», «ферментативный целлюлит». Это вносит разночтение в единый патологический процесс. Чем отличается парапанкреатит от целлюлита? 11. Желательно термин «пузырьки воздуха» заменить на «пузырьки газа». 12. Желательно термин «некрсеквестрэктомия» заменить на «секвестрэктомия», чтобы исключить даже упоминание о возможности некрэктомии. 13. Желательно термины «парапанкреальная клетчатка», «парапанкреатическая клетчатка» не применять, заменив на «забрюшинная клетчатка». Подобных анатомических структур в «Международной анатомической терминологии» нет. 14. В разделе «патогенеза» отсутствует информация, каким образом неактивные трипсиноген, химотрипсиноген, проэластаза, прокарбоксипептидазы вне кишечника (без энтерокиназы) активируются в ткани железы и в забрюшинной клетчатке, превращаясь в активные ферменты трипсин, химотрипсин, эластазу, карбоксипептидазы? 15. В разделе «Фазы острого панкреатита» стр.16 применен термин «разгерметизация» по отношению протоковой системы поджелудочной железы. Термин некорректный, т.к. протоковая система железы не герметична, имеет клапаны, регулирующие сообщение с ДПК. Предлагается подобрать иной термин, например: «разрушение», «повреждение», «рассоединение», «нарушение целостности» и т.д. 16. В разделе «Критерии установления диагноза»: Имеется описание УЗ признаков острого панкреатита, как «характерные УЗ-признаки». Ограниченное перечисление этих признаков не совсем корректно, и они абсолютно не являются специфичными только для панкреатита. Отсутствует упоминание о КТ. Современная тенденция – выполнять КТ всем с подозрением на острый панкреатит сразу в приемном отделении. 17. В разделе «2.4 Инструментальные диагностические исследования» рекомендовать выполнение компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости при поступлении. Независимо от сроков заболевания, распространенность парапанкреатита позволяет оценить масштаб поражения клетчатки и сопоставить сообщенные сроки заболевания с фактическими признаками на КТ, поскольку они часто не совпадают. 18. В разделе «Особенности диагностики острого панкреатита в IА фазе заболевания», вместо «характерные признаки по данным УЗИ» написать и «характерные и специфические признаки по данным УЗИ» - [Ультразвуковая диагностика острого панкреатита в первую фазу заболевания / С.В. Новиков, М.Л. Рогаль, П.А. Ярцев, Г.П. Титова, Т.В. Богницкая, А.М. Кузьмин // Диагностическая и интервенционная радиология. – 2019. – Т. 13, № 2. – С.21-30; Патент 2622611 Российская Федерация, МПК 51 A61B 8/08 (2006.01) Способ ультразвуковой диагностики острого панкреатита в первую фазу заболевания / Новиков С.В., Кириллова М.С. (RU); заявитель и патентообладатель Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы (RU). - № 2016119257/14; заявл. 19.05.2016; опубл. 16.06.2017, Бюл. №17. - 13с.]. 19. В разделе 3. «Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, ообезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения», в подраздел «Применение антибактериальной профилактики…», целесообразно написать: «Рутинное применение антибактериальной профилактики при лечении пациентов с ОП в отношении секвестров ткани поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки не рекомендуется, так как в настоящее время данные исследований не показали существенного ее влияния на снижение тяжести заболевания и смертность». ДОБАВИТЬ: «Назначение антибиотиков широкого спектра действия необходимо с момента констатации тяжелой степени панкреатита. При тяжелом панкреатите органами-мишенями первого ряда являются легкие и почки, в которых нарушается функция с рисками инфекционных осложнений, включая применение ИВЛ, катетеризации мочевыводящих путей, желчного пузыря, протоков печени и поджелудочной железы, кровеносного русла. Цель антибиотикопрофилактики – не допустить инфекционное поражение легких и почек в токсическую фазу до возможного инфицирования зон секвестрации». [Forsmark CE, Baillie J, AGA Institute Clinical Practice and Economics Committee, AGA Institute Governing Board. AGA Institute technical review on acute pancreatitis. Gastroenterology 2007; 132:2022-44. [PMID 17484894]; Johnson CD, Kingsnorth AN, Imrie CW, McMahon MJ, Neoptolemos JP,McKay C et al (2001) Double blind, randomised, placebo controlled study of a platelet activating factor antagonist, lexipafant, in the treatment and prevention of organ failure in predicted severe acute pancreatitis. Gut. 48(1):62–69; Raraty MGT, Connor S, Criddle DN, Sutton R, Neoptolemos JP (2004) Acute pancreatitis and organ failure: pathophysiology, natural history, and management strategies. Curr Gastroenterol Rep 6(2):99–103]. 20. На стр.42. фраза «Антибиотики назначаются лишь при экстрапанкреатической инфекции, при явном подозрении на холангит, несомненном холецистите…» - звучит слишком литературно для официального документа. 21. На стр.46 имеется спорная рекомендация при «ферментативном целлюлите» выполнять «лапароскопическое дренирование брюшной полости должно быть дополнено декомпрессией забрюшинной клетчатки правого и левого паракольных пространства путем рассечения брюшины по ходу латеральных каналов.». Перевод ретроперитонита, пусть и ферментативного в перитонит? Увеличивать риск инфицирования клетчатки, повреждения кишки? Ранее категорически не рекомендовалось вмешиваться в асептической фазе на забрюшинной клетчатке. Это радикальный пересмотр принципов хирургии острого панкреатита в раннюю фазу. Требует безусловного обоснования. 22. На стр. 50. Имеется рекомендация «..дренирование предпочтительно осуществлять внебрюшинными доступами», что противоречит ранее описанной хирургической тактике на стр. 46 где рекомендуется забрюшинный процесс перевести во внутрибрюшной, соединив забрюшинным пространство с брюшной полостью широким рассечением брюшины.