Глубокоуважаемые коллеги!
Хочу выразить глубокую благодарность коллективу авторов, разработавших обсуждаемые Национальные клинические рекомендации. В целом – впечатление прекрасное. Мы все давно ждем этот документ. Надо скорее его утверждать и использовать.
Глубокое удовлетворение оставляет внесение в Рекомендации классификации Э.И.Гальперина – к сожалению, до настоящего времени многие еще не оценили ее в полной мере. А ведь она замечательна – простота, практичность и обоснованность!
Полностью разделяю позицию авторов о необходимости осторожного подхода к назначению РХПГ. Регулярно приходится сталкиваться с «расширенными» показаниями, а потом длительное и тяжелое лечение панкреонекроза.
Также поддерживаю включение в Рекомендации материалов Рабочей группы ВОЗ по эхинококкозу. К сожалению, они мало знакомы практическим врачам. Неоднократно сталкивался с откровенным непониманием при указании на то, что в ряде случаев возможно консервативное лечение или и вовсе, динамическое наблюдение. Для большинства хирургов – эхинококкоз - абсолютное показание к операции.
Теперь позвольте немного критики.
Основное: видимо в силу сокращения предыдущего варианта и переработки текста получилось, что двухэтапная тактика при холедохолитиазе с МЖ в настоящем документе стала нерекомендованной процедурой – «Холецистэктомия (ХЭ) рекомендуется для всех пациентов с холедохолитиазом и камнями желчного пузыря, осложненных МЖ, если нет особых причин для отказа от операции». Думаю, что это чисто технический дефект и даже не задаю вопросов о вариантах завершения холедохотомии. Далее авторы сами пишут о резком росте всех рисков при операциях «на высоте» желтухи.
Второе – в разделе 2.3. Лабораторная диагностика совершенно необходимо указание на исследование общего белка крови – без этого невозможна оценка тяжести МЖ. Кроме того, считаю целесообразным указание на целесообразность исследования альбумина и хотя бы минимальных показателей гемостаза (МНО, АЧТВ). В целом разделяю мнение о необходимости исследования липазы, но это не для всех доступно. Можно ли ограничиться амилазой?
Все остальные замечания носят скорее характер вопросов, ответы на которые, возможно будут интересны и другим членам Общества.
• «У ряда больных имеет место повышение активности гамма-глютамилтрансферазы». Нет ли целесообразности указания на специфичность теста для внутрипеченочного холестаза?
• «Эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) рекомендуется выполнять у всех больных с МЖ». Основная цель – определить наличие желчи в ДПК?
• «целесообразно выполнение ЭПСТ, эндоскопическая литоэкстракция и назобилиарное дренирование». По тексту получается, что назобилиарное дренирование является обязательным элеменитом лечения после литэкстракции. Может смягчить формулировку? С техническим обеспечением назобилиарного дренирования у многих все плохо. Целесообразно конкретизировать сроки назобилиарного дренирования.
• Не четко обозначены показания к интраоперационной холангиографии. А ведь именно она является основным вариантом «осторожного», как написано в рекомендациях, отношения к РХПГ. Данный вопрос обсуждался на одном из заседаний нашего областного отделения РОХ (Самара). Позиция следующая: РХПГ – при признаках и для устранения препятствия оттока желчи; интраоперационная холангиография – при подозрении и для исключения наличия органического препятствия.
Последние три вопроса носят скорее философский характер:
• В Рекомендациях говорится о необходимости декомпрессии желчных путей одним из возможных методов. Лет 20-25 назад вполне всерьез писали о «синдроме быстрой декомпрессии», чем аргументировали отказ от одномоментных операций. Последние годы этот термин вышел из употребления. Какова позиция на сегодняшний день? Быстрая декомпрессия действительно опасна или время это не подтвердило?
• В рекомендациях для пациентов указано, что можно «заниматься сексом не раньше, чем через 12-14 дней после операции». Смех смехом, а такие вопросы задают. Более 20 лет выполняя ЛХЭ, и я их неоднократно получал. Как правило, говорил, что особых ограничений нет, но необходимо беречь брюшную стенку от значительного напряжения мышц и физических воздействий. Ни разу в этой связи не получал информации об осложнениях. Конечно другое дело, после операции лапаротомным доступом или в осложненных случаях
• Наконец последнее. Вкладка на сайте, ссылки в литературе – «Национальные клинические рекомендации». В заглавии обсуждаемого документа (и ряда аналогичных) «Клинические рекомендации» - есть ли разница? Почему разные названия?
В заключение – еще раз благодарность и поздравления коллективу авторов.
|