Авторизация

Логин:
Пароль:
 Запомнить меня
Забыли пароль? войти

Механическая желтуха. Предварительная версия от 12.08.2018

13 августа 2018

 Что изменилось: сократился объем рекомендаций в два раза - со 117 стр. до 63 – из них текст самих рекомендаций около 40 стр., а остальное – это требуемые Приложения и нормативные документы, которые обойти нельзя. Больше сокращать Инициативная группа под руководством профессоров В.А.Вишневского и С.А.Совцова считает не целесообразным, т.к. получатся не Рекомендации, а Апрельские тезисы. В два раза сокращен список литературы, проведена реструктуризация самих рекомендаций, следуя предложениями, высказанных при обсуждении данных НКР на Форуме хирургов в апреле с.г., а так же согласно требованиям Положения для включения их в Рубрикатор Минздрава.

 

  СКАЧАТЬ МАТЕРИАЛ В ФОРМАТЕ DOC

Грачев Борис Дмитриевич # 14 августа 2018 в 17:25 0
Глубокоуважаемые коллеги! Хочу выразить глубокую благодарность коллективу авторов, разработавших обсуждаемые Национальные клинические рекомендации. В целом – впечатление прекрасное. Мы все давно ждем этот документ. Надо скорее его утверждать и использовать. Глубокое удовлетворение оставляет внесение в Рекомендации классификации Э.И.Гальперина – к сожалению, до настоящего времени многие еще не оценили ее в полной мере. А ведь она замечательна – простота, практичность и обоснованность! Полностью разделяю позицию авторов о необходимости осторожного подхода к назначению РХПГ. Регулярно приходится сталкиваться с «расширенными» показаниями, а потом длительное и тяжелое лечение панкреонекроза. Также поддерживаю включение в Рекомендации материалов Рабочей группы ВОЗ по эхинококкозу. К сожалению, они мало знакомы практическим врачам. Неоднократно сталкивался с откровенным непониманием при указании на то, что в ряде случаев возможно консервативное лечение или и вовсе, динамическое наблюдение. Для большинства хирургов – эхинококкоз - абсолютное показание к операции. Теперь позвольте немного критики. Основное: видимо в силу сокращения предыдущего варианта и переработки текста получилось, что двухэтапная тактика при холедохолитиазе с МЖ в настоящем документе стала нерекомендованной процедурой – «Холецистэктомия (ХЭ) рекомендуется для всех пациентов с холедохолитиазом и камнями желчного пузыря, осложненных МЖ, если нет особых причин для отказа от операции». Думаю, что это чисто технический дефект и даже не задаю вопросов о вариантах завершения холедохотомии. Далее авторы сами пишут о резком росте всех рисков при операциях «на высоте» желтухи. Второе – в разделе 2.3. Лабораторная диагностика совершенно необходимо указание на исследование общего белка крови – без этого невозможна оценка тяжести МЖ. Кроме того, считаю целесообразным указание на целесообразность исследования альбумина и хотя бы минимальных показателей гемостаза (МНО, АЧТВ). В целом разделяю мнение о необходимости исследования липазы, но это не для всех доступно. Можно ли ограничиться амилазой? Все остальные замечания носят скорее характер вопросов, ответы на которые, возможно будут интересны и другим членам Общества. • «У ряда больных имеет место повышение активности гамма-глютамилтрансферазы». Нет ли целесообразности указания на специфичность теста для внутрипеченочного холестаза? • «Эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) рекомендуется выполнять у всех больных с МЖ». Основная цель – определить наличие желчи в ДПК? • «целесообразно выполнение ЭПСТ, эндоскопическая литоэкстракция и назобилиарное дренирование». По тексту получается, что назобилиарное дренирование является обязательным элеменитом лечения после литэкстракции. Может смягчить формулировку? С техническим обеспечением назобилиарного дренирования у многих все плохо. Целесообразно конкретизировать сроки назобилиарного дренирования. • Не четко обозначены показания к интраоперационной холангиографии. А ведь именно она является основным вариантом «осторожного», как написано в рекомендациях, отношения к РХПГ. Данный вопрос обсуждался на одном из заседаний нашего областного отделения РОХ (Самара). Позиция следующая: РХПГ – при признаках и для устранения препятствия оттока желчи; интраоперационная холангиография – при подозрении и для исключения наличия органического препятствия. Последние три вопроса носят скорее философский характер: • В Рекомендациях говорится о необходимости декомпрессии желчных путей одним из возможных методов. Лет 20-25 назад вполне всерьез писали о «синдроме быстрой декомпрессии», чем аргументировали отказ от одномоментных операций. Последние годы этот термин вышел из употребления. Какова позиция на сегодняшний день? Быстрая декомпрессия действительно опасна или время это не подтвердило? • В рекомендациях для пациентов указано, что можно «заниматься сексом не раньше, чем через 12-14 дней после операции». Смех смехом, а такие вопросы задают. Более 20 лет выполняя ЛХЭ, и я их неоднократно получал. Как правило, говорил, что особых ограничений нет, но необходимо беречь брюшную стенку от значительного напряжения мышц и физических воздействий. Ни разу в этой связи не получал информации об осложнениях. Конечно другое дело, после операции лапаротомным доступом или в осложненных случаях • Наконец последнее. Вкладка на сайте, ссылки в литературе – «Национальные клинические рекомендации». В заглавии обсуждаемого документа (и ряда аналогичных) «Клинические рекомендации» - есть ли разница? Почему разные названия? В заключение – еще раз благодарность и поздравления коллективу авторов.
Иван # 20 августа 2018 в 09:43 0
В лечение аскоридоза написано: "мебендазол 100 мг 12 раз в час"? По-моему не верно.
Хирург # 20 августа 2018 в 19:11 0
На стр. 22 в литературной ссылке речь идет, видимо, о желчной гипертензии, а не портальной.
Дарвин В.В. # 21 августа 2018 в 12:47 0
Уважаемый коллега (Иван)! Вы совершенно правы. Это техническая опечатка - по 100 мг 2 раза в день через 12 час. С уважением проф. В.В. Дарвин
Павлов Юрий Валерьевич # 29 сентября 2018 в 10:30 +1
в более легких формах (класс А и В) она должна быть устранена в течение 3-7 дней от появления МЖ любыми доступными способами (эндоскопическими, чрескожными и минимально инвазивными оперативными вмешательствами)." Относительно это пункта хочется сказать, что по нашим данным больные в среднем поступают через неделю после появления желтухи, по многим причинам, особенно это касается районов области. То есть получается, что мы должны в день поступления разгружать билиарное дерево практически по экстренным показаниям и не остаётся запаса времени для проведения обследований. Я не вижу такой необходимости проводить эти вмешательства вечером и ночью. С учётом того, что КР пройдут подписание в МЗ РФ это станет законом и поводом нас наказать за не выполнение этих пунктов. Возможно ли исправить этот пункт и написать не от момента появления МЖ, а определить дни от момента поступления пациента, прописав необходимый комплекс лабораторных и инструментальных обследований для проведения традиционных и миниинвазивных вмешательств
Воробьев Максим Валентинович # 9 ноября 2019 в 06:12 0
Добрый день, Уважаемые коллеги, прошу разъяснить следующий момент: на титульном листе национальных клинических рекомендаций "Механическая желтуха доброкачественного характера" указано, что они утверждены в 2018 году. Так прошло ли их утверждение или нет? Если прошло, то почему они не перемещены на сайте РОХ в раздел утвержденных НКР? с уважением, М.В. Воробьёв
Федоров Андрей Владимирович # 9 ноября 2019 в 06:42 0
В 2019 году Министерство изменило радикально правила регистрации НКР, вышли приказы 103н, затем 104н. Теперь надо проделать большую бюрократическую работу по переоформлению всего что было сделано по всем НКР.

← Назад