Клинические рекомендации: Острая неопухолевая кишечная непроходимость
10 октября 2020
| # 14 ноября 2020 в 00:05 0 |
| Удивляет, что не рекомендуется исследование молочной кислоты сыворотки и С-РБ. Суждение о некрозе кишки принимается на основании этих критериев, данный факт уже проверен в исследованиях и фигурирует с силой рекомендаций не ниже В в других странах. Стоит активнее внедрять КТ для диагностики, зачастую КТ скан сразу даст ответ на вопрос о необходимости экстренного разрешения непроходимости и возможности терапевтического воздействия. Считаю отказ от бария должен быть выделен красным, крупным пунктирным шрифтом. У меня все, спасибо. |
| # 14 ноября 2020 в 17:20 +1 |
| В рекомендациях представлено особое направление российского подхода к проблеме кишечной непроходимости (КН). Без всякого на то основания, т.к. по лечебным подходам при КН за последние 10 лет практически не представлено качественных отечественных научных публикаций. Раздел «Клиническая картина..» существенно устарел, как и описанные симптомы (Обуховской больницы и т.д.). Фазы клинической картины не имеют практического применения. Если раздел необходим, то коротко сказать о клинике странгуляции и нестрангуляционной непроходимости. Несмотря на то, что странгуляцию-нестрангуляцию сложно дифференцировать, их вряд ли следует преподносить «в одном флаконе». Раздел «Патогенез кишечной непроходимости» содержит значительное количество общих положений и фраз, с описанием клиники и эпидемиологии. Не указаны принципиальные отличия обтурационной и странгуляционной непроходимости – выходит везде катастрофа. При этом именно отличия патогенеза предполагают использовать у этих пациентов два принципиально разным подхода: операция при ишемии, и неоперативное лечение при ее отсутствии. Необходимо объяснить, почему пациенты без странгуляции «могут быть безопасно подвергнуты длительному (72 часа) неоперативному лечению (WSES 2013 – 2017)». Рассуждения о смешанной форме можно безболезненно удалить, но необходимо указать на существование ранней спаечной непроходимости, а так же выделить формы по полноте обструкции, что до настоящего времени принято (полная – частичная) и имеет практическое значение (WSES,EAST). По-видимому, с классификации необходимо начать. Имеется значительное количество положений, не имеющих достоверного научного обоснования, при чем, на мой взгляд, очень важных. «..нарушение кровоснабжения кишки возникает в далеко запущенных случаях (???) обтурационной непроходимости. Значительное повышение внутрипросветного давления приводит к сдавлению сосудов и нарушению микроциркуляции в стенке кишки, что приводит к развитию вторичной ишемии», а перитонит долгое время не виден. Авторы ссылаются на монографию 1969 года. Современные работы, в т.ч. отечественные, показывают, что это не совсем так (или совсем не так). По крайней мере, в течение 5 суток нестрангуляционная непроходимость не сопровождается необратимой ишемией кишки. Есть положения, которые нуждаются в очень серьезном обсуждении, в первую очередь, диагностика странгуляции, как главной проблемы КН. «Наличие лейкоцитоза более 14х109л, появление ацидоза, амилаземии с большой вероятностью свидетельствует о наличии странгуляциии» - самому главному вопросу посвящен минимум информации. Да, это положение общепризнано, но «на основании лейкоцитоза и др. клинико-лабораторных данных ишемия может быть диагностирована у 40 – 50% пациентов» (EAST,WSES 2017). Значительное количество исследований не подтверждает роль рутинных лабораторных тестов в диагностике странгуляции, в том числе, выполненных в динамике. К сожалению, еще необходимо учесть наше качество лабораторных тестов. Рентгенографии посвящен очень большой раздел. Рекомендация WSES 2017: «Информативность низкая. Не рекомендуется». Единственное преимущество – доступность. Конечно, если ничего другого нет.., но «ВСЕМ РЕКОМЕНДУЕТСЯ…?» «Всем больным с тонкокишечной непроходимостью при отсутствии признаков странгуляции и перитонита рекомендована энтерография» - эта рекомендация идет сразу за рентгенографией. Как странгуляцию-то исключить? Энтерография не является срочным методом (по WSES - … назначается сразу при госпитализации или через 48 часов неуспешного консервативного лечения». «Эффективность УЗИ в диагностики странгуляции составляет 53,3 - 87%». В реальной скоропомощной практике этот показатель, к сожалению, существенно ниже, если не сказать, что стремится нулю. Метод имеет значение только в руках эксперта. «Колоноскопия рекомендуется всем пациентам с толстокишечной непроходимостью…». В НКР (РФ) по опухолевой непроходимости 2014 года в качестве противопоказания указана декомпенсированной толстокишечная непроходимость. КТ рекомендуется как дополнительный (!) метод! КТ должна применяться в качестве первоочередного метода! В тех же рекомендациях НКР 2014 (РФ) по опухолевой непроходимости: «КТ - ВСЕГДА, КОГДА ЕСТЬ ВОЗМОЖНОСТЬ». В настоящее время даже в Москве некоторые больницы до сих пор не применяют КТ при ОКН. В крупных исследованиях (США 2 млн) получены данные о снижении летальности от КН меньше 4%, в первую очередь, за счет рутинного применения КТ. Двойное контрастирование для диагностики ишемии не рекомендуется. Недостатком рекомендаций, на мой взгляд, является отсутствие четко сформулированных принципов диагностики и лечения ОТКН. Согласно международным рекомендациям (WSES, EAST, ESTES и др.): 1.Экстренное хирургическое лечение показано при ишемии кишки и перитоните. 2.При исключения ишемии и перитонита лечение ОСТКН должно быть консервативным. 3.Большинство эпизодов обструкции разрешается в результате консервативного лечения. Недостатком рекомендаций считаю отсутствие детализации по преимуществам неоперативного лечения (НОЛ), при том, что согласно отчету главного хирурга, в 2018 г. 10 регионов РФ вообще не использовали НОЛ. Срок НОЛ спаечной непроходимости (до 24) в рекомендациях существенно меньше, чем в международных рекомендациях (72 – 120 часов), но существенно больше, чем в прошлых (12 часов) и некоторых отечественных публикациях 2020 года (2 часа, 6 часов), так что, в определенной степени, это победа. Как такового, отдельного раздела НОЛ нет (несистематизирован). Есть много деталей, которые не учтены при описании НОЛ, например, как часто и что вообще контролировать во время 24-часового НОЛ. Наблюдение - обязательный компонент НОМ, наряду с назо-гастральной декомпрессией и восполнением жидкости! Итальянские авторы рекомендуют контролировать все каждые 12 часов. По лечению тоже есть замечания. Вот некоторые: 1. антибиотики 8 дней – целесообразность назначения антибиотиков при ОКН не доказана, не установлены преимущества перед профилактикой. 2. Назо-интестинальный зонд, как обязательная процедура в РФ, давно вызывает сомнения. 3. «Запущенная форма» кишечной непроходимости устанавливается на основании клинических признаков, но требует экстренной операции. По международным рекомендациям, требуется инструментальная верификация и т.д. Мной изложены только некоторые принципиальные возражения. Считаю, что рекомендации должны быть полностью пересмотрены. Ранее моя позиция по проблеме ОКН и проекту рекомендаций была изложена авторам рекомендаций. |
| # 14 ноября 2020 в 17:28 0 |
| Добрый вечер, коллеги. Где указано,"рекомендовано" что-то сделать, например мскт, парентеральное питание и тп., в скобках необходимо добавить по возможности и наличии в лечебном учреждении, иначе эксперты начнут штрафовать, не говорим уже о прокуратуре и комитете. Мскт для исключения странгуляции не обязательно двойное котрастирование, необходимо только внутривенное. Кроме того внутрипросветное контрастирование затрудняет верификацию внутрипросветных образование кишки. Мрт все же следует указать как метод диагностики у беременных пациенток, даже в России во многих учреждениях есть возможность круглолосуточного выполнения. Вызывает недоумение показание к операции выраженная запущенная непроходимость. Это что такое? И что такое выраженные электролитные нарушения. Если калий 2 ммоль/л в крови и пациент болеет более 36 ч его что надо оперировать через 6 часов? В зарубежных рекомендация и отечественных руководствах, в том числе В. С. Савельева, такого показания к операции тем более экстренной нет. |
| # 16 ноября 2020 в 07:36 +2 | ||
|
| # 17 ноября 2020 в 08:18 +1 | ||
|
| # 17 ноября 2020 в 10:16 +1 | ||
|
| # 18 ноября 2020 в 01:10 0 |
| Уважаемые коллеги!Я член РОХ и отделения детской хирургии РОХ.Имею 40 летний хирургический опыт по ОКН у детей в возрасте от новорожденных до 18 лет, в том числе не опухолевой КН. Ознакомился с предложенным проектом и решил высказать свое мнение и некоторые соображения. 1. Не могу согласится со сроками диагностики. Выполнить осмотр хирурга не позднее 1 ч. от поступления целесообразно определить не более 30 мин.Нет производственных причин, чтобы хирург в приемном отделении или в стационаре не выполнил осмотр пациента,который поступил по СМП. 2. Вы предлагаете экстренную операцию не позднее 2 часов с момента установленного диагноза при странгуляционной КН. Предлагаю не более 1 часа, если не требуется увеличить время из-за предоперационной подготовки,что подтверждается осмотром анестезиолога. 3.Обзорную рентгенографию при ОКН не позднее 2 часов от поступления так же целесообразно ограничить 1 часом. 4.Понятно,что необходимо опираться на доказательные методы диагностики-рентген,КТ,УЗИ, колоноскопию.В условиях ЦРБ скорее всего есть только рентген и УЗИ,если им владеет хирург.Каждый из методов требует от 30 минут до 1 часа.Таким образом, если это будет ОКН с некрозом ,а хирург по клиническим данным будет сомневаться, вы даете право ему еще как минимум 2 часа не оперировать. Известно что частой причиной летальности является позднее поступление и перитонит. Однако если у больного острая хирургическая патология,которая требует срочной операции( например странгуляция), а хирург по клиническим данным сомневается и не оперирует,то юристы склонны называть это врачебной ошибкой,и трудно ответить на вопрос- почему хирург занимается обследованием и не выполняет свою функцию- не оперирует.Получается,что хирургу заложено в методичке не определенное время для принятия решений.Вместе с тем, это как правило,трудно оправдать на конкретных летальных случаях. В этой связи целесообразно при ОКН выделить не более 2 часов с момента поступления для определения показаний к операции и не более 1 часа до операции после установленного диагноза. Если через 2 часа показания не определены- целесообразно выполнять диагностическую лапароскопию (ЛПС). Метод этот хирургический,им владеют хирурги по всей России,позволит верифицировать диагноз и определить хирургическую тактику с точностью 100%. В методичке не включена в алгоритм ЛСП как обязательный диагностический метод при сомнении в диагнозе,что склоняет хирурга к динамическому наблюдению и не инвазивным методам. Конечное, если будет КТ, как у наших партнеров ,то можно уверенно наблюдать как динамическую непроходимость.Если КТ нет-установить показание с ЛПС. 5.Что касается алгоритма- он предложен по системе Баиса двоичный код (да или нет). В 60-70 годы в СССР разрабатывались компьютерные алгоритмы по диагностике и принятию решений при хирургической патологии под руководством Вишневского А.А., Амосова Н., Гаспоряна С.А.,Рыбченко А.А.. в том числе при ОКН,О-А,перитоните,кровотечении и т.д.Было предложена водить в алгоритм третий код - "сомнение" (да.нет.сомнительно). Если в предложенный алгоритм ОКН ввести "сомнительно", вам придется оцифровать время и все встанет на места.Консультантом по ургентным заболеваниям у взрослых был Член-корр. АМН,генерал-лейтенант Арапов Дмитрий Алексеевич. По Гос-заданию я разрабатывал всю абдоминальную неотложку у детей. Многократно встречались, помню его наставления- "при ОКН должна быть активная хирургическая тактика,как только больной переступил порог в хирургический кабинет.Если есть сомнения -должны быть определены время и последовательность всех процедур". Таким образом, к 1983 г. созданные автоматизированные (компьютерные) системы распознавания острых хир. забол. органов брюшной полости при ОКН у взрослых верифицировали патологию в 86%,а у детей в 94%. Была Гос.-приемка,экспертная,Рабочая и промышленная эксплуатация. Система кроме вероятностного диагноза выдавала рекомендации по хирургической тактике на всех этапах эвакуации с учетом методических рекомендаций,приказов МЗ,доктрин хирургических съездов.К сожалению все было забыто,хотя сегодня это очень актуально т.к. развивается цифровая и теле-медицина. 6.Что касается списка литературы.Из 80 источников отечественных только 20. Нет активированных DOI-ссылок,что не позволяет пользователю (хирургу) ознакомится с проблемой.По моему мнению достаточно 20-30 активных ссылок,что позволит хирургам вникнуть в предлагаемые современные подходы. Заключение- предлагаю все сроки сократить и оцифровать,мониторить,ввести диагностическую лапароскопию.Критерий летальности через 3 года определить у взрослых в пределах 5%, у детей (0-0,2%). На сайте РОХ анализировать хирургическую тактику летальных случаев от ОКН у взрослых и детей. С уважением Антоненко Ф.Ф. Член-корр.РАН,проф, |
| # 18 ноября 2020 в 08:30 +1 |
|
Коллеги забывают, что рекомендации общие, от РБ до ОКБ. В массе районных больниц хирург не дежурит по ночам, потому как он один на весь район.. Его еще надо доставить в больницу. Еще надо время на приезд анестезиолога (а его может не быть вовсе или уехал на выходные в город), операционной сестры (вот они всегда на месте). Дежурный врач может и назначит обзорный снимок, а может и нет. Так, что два часа это минимум для всего организационно-подготовительного процесса. И ничего не решает дополнительный час диагностики и подготовки. Более половины пациентов с ОКН обращаются через сутки и позднее. И не владеют лапароскопией все хирурги всей РФ. Лапароскопии нет во многих больницах первого уровня. |
| # 18 ноября 2020 в 15:40 0 | ||
|
| # 18 ноября 2020 в 13:33 0 |
| С Федор Федоровичем по срокам не согласен. Одно дело црб, где небольшой поток другое дело бсмп. Мы себя загоняем в угол под пресс сужая время. Сроки оставить такие же. С литературой абсолютно согласен, нет анализа отечественных данных. Про установку эндоскопически зондов - энид, не раскрыта сама методика выполнения, как нам ее эндоскопистам объяснить? Какое оборудование требуется? |
| # 18 ноября 2020 в 18:51 -1 |
| Потеряли страну СССР, теряем районную хирургию. Сроки оставить прежние, к коротким срокам в ЦРБ точно не готовы. Нет хирургов, их просто нет, или мы советские хирурги-пенсионеры без анестезиологов, операционных сестер. Странгуляционную точно не просмотрим, да и резекцию выполним правильно, без осложнений. Отношение к детям конечно другое, а к новорожденным особенное,говорю как член РАДХ, их чаще приходится оперировать (нижний этаж!). В дополнении к вышесказанному коллегами, скажу что имею опыт выполнения резекции тонкой кишки с желчным камнем, при флегмоне кишки, осложнившей обтурационную желчнокаменную непроходимость у пациентки 75 лет, с разделением холецистодуоденального свища, холецистэктомией и ушиванием свищевого отверстия двухрядным швом. В послеоперационном периоде наблюдал кишечное кровотечение остановленное консервативно, выздоровление. Спасибо авторам за проделанную работу! |
| # 18 декабря 2020 в 16:08 0 |
| Уважаемые коллеги! Не надо забывать, что есть больницы, в которых нет КТ, МРТ, МСКТ. В нашей ЦРБ, лапароскопическая стойка не работает с января 2015.Колоноскопия выполняется 1 раз в неделю. Вызвать эндоскописта ночью практически невозможно. Поэтому, сроки надо оставить прежние. |
