Перитонит и абдоминальный сепсис

   С большим интересом прочитал клинические рекомендации по перитониту и абдоминальному сепсису. Безусловно, разработчики проекта приложили огромный труд. Хотя сразу отмечу, что хотелось бы, чтобы в проекте участвовали разные регионы и разные хирургические школы. Мне кажется, более эффективнее будут плоды труда. И, тем не менее, огромное спасибо за колоссальный труд. Последующие мои предложения, может быть резкие замечания, не следует рассматривать, как критику. Это моё видение этой проблемы. Поэтому, я и говорю, что в создании национальных рекомендаций, а тем более стандартов одна кафедра не должна участвовать, это не правильно. Потому что Вы там у себя видите и думаете так, а мы у себя совершенно по другому.

1. По определению – мне кажется лишним появление полиорганной дисфункции. Так, как если развивается абдоминальный сепсис, то не только имеется полиорганная дисфункция, а уже в ходу полиорганная недостаточность.

2. А, что при первичном перитоните в Вашем понятии маточные трубы расположены не в брюшной полости. Первичный перитонит при котором нет нарушения целостности полого органа, а воспаление брюшины является следствием транслокации микроорганизмов, представляющих специфическую моноинфекцию.

3. Что касается третичного перитонита – то всем понятно, что источник перитонита устранён, а ведь бывают случаи, когда это невозможно сделать. Поэтому мне кажется не следует делать акцент на устранение источника. Третичный перитонит - воспалительный процесс при котором наблюдается значительно более выраженное снижение чувствительности и повышение резистентности возбудителей к антибиотикам, а также извращение иммунного статуса больного. При третичном перитоните кишечная палочка встречается в 34,5%, при вторичном - 48,9%. При третичном перитоните - 34,5%. Палочка сине-зеленого гноя – при третичном - в 4 раза выше. При третичном – анаэробов в 1,5 раза больше, только при нем обнаруживаются грибы – 5,2% и стафилококк эпидермидиз – 13,1%. Т.е. это не только полирезистентность микрофлоры, но и диаметральное изменение флоры.

4. Релапаротомия «по требованию», слово требовать не совсем удачное. Требовать можно, что то в магазине. Релапаротомия по необходимости, при развитии осложнений. Да и нужно ли использовать слова – требование, необходимость. Когда и так понятно, что развитие интраабдоминальных осложнений заставляет нас идти на повторное вмешательство.

5. Для чего придумывать релапаротомия «по плану», мы уже не строим коммунизм. Удачное и понятное всем – программированная релапаротомия и всё.

6. Что касается классификации, то на конференции в Ростове-на-Дону (1999) , решено заменить «разлитой» на «распространенный», который не имеет аналоги в англоязычных публикациях. Просто и понятно. Для чего практическому врачу путаница – диффузный, разлитой, кто будет оценивать анатомические области – чушь. Это было в середине ХХ века. А куда Вы подевали общий перитонит. На мой взгляд любая классификация прежде всего должна быть удобна для работы не в центрах, а на периферии, должна вносить меньше путаницы, а больше ясности. Перитонит может быть – местным (отграниченным и не отграниченный), распространённый и общий и всем ясно и все говорят на одном понятном языке. В большей степени это касается статистики, которая должна хоть немного быть достоверной в ХХ1 веке.

7. А что, при развитии интраабдоминальных осложнений – формирующиеся межпетельные или уже сформированные межпетельные абсцессы не рассматриваются или как. Как раз абсцессы паренхиматозных органов не так уж часто и встречаются.

8. Что Вы повторяете иностранцев, может быть у них хирургическая инфекция с органа и не распространяется на брюшину, какую только. Вы же сами в определение указываете на париетальную и висцеральную брюшину. Уважаемые коллеги любое флегмонозное воспаление в брюшной полости – уже вызывает воспаление и висцеральной и париетальной брюшины, той анатомической области, где расположен больной орган. Такого в природе просто не бывает. Путаница небольшая. Но есть.

9. А почему Вы не хотите учитывать классификацию Симоняна :Реактивная стадия – первые сутки (прободной – до 12ч). Токсическая – 2-3-и сутки (прободной – через 12-24 ч). Терминальная – 4-е и позже сутки (перфоративный – через 24 ч.). Первая ст. Реактивная – активизация защитных сил макроорганизма для борьбы с микробами и токсинами. Через 10 мин. появление экссудата. Через 2 ч. слипание поверхностей. Через 18 ч. организация процесса. Отмечается усиленная выработка и созревание лейкоцитов (нейтрофильный лейкоцитоз) – выраженная фагоцитарная активность. Токсическая ст. – созревание лейкоцитов и их фагоцитарная активность уменьшаются (в мазке – большое кол-во незрелых форм). Терминальная ст. – выработка, созревание и фагоцитарная активность утеряны – лейкоцитоза может и не быть, токсическая зернистость нейтрофилов. Она проста в применении и удобна для практического врача.

10. Чем больше будет появляться новшеств в диагностическом арсенале у хирурга, тем меньше он будет думать своей головой. УЗИ, КТ, МРТ – это замечательно. Но вот рентгенологическое исследование брюшной и грудной клетки соглашусь с Вами должно быть за правило.

11. Совсем не удачно там у Вас в тексте, где лапароцентез. У Вас написано диагностический перитонеальный лаваж может быть полезным для выявления перитонита. Перитонеальный лаваж - это лечебная манипуляция. И ни когда не была диагностической. И вообще в абдоминальной хирургии лапароцентез, чаще применяется при подозрении на внутрибрюшное кровотечение. А с целью диагностики перитонита – устанавливается дренаж в брюшную полость, затем вводится до 800-1000,0 мл физ.раствора и оценивается характер полученного обратно экссудата, если он мутен и есть даже минимальная клиническая картина перитонита или подозрение на него – выполняется без всяких цитологических исследований диагностическая лапаротомия.

12. Ну а если в диагностическом арсенале имеется лапароскоп – то диагностическая лапароскопия снимет все Ваши сомнения в плане идти или нет на лапаротомию, даже с диагностической целью.

13. Вы так чётко изложили план хирургического лечения. С указанием того, что при распространённых формах перитонита имеется парез кишечника, что требует интубации его. Но по Вашей классификации Вы сами себе противоречите диффузный перитонит – от трёх областей пареза может и не быть. Всё зависит от часов госпитализации.

14. А если это районная больница, то а каком чрескожном дренаже под УЗИ, КТ может идти речь. Только вскрытие внебрюшинным доступом.

15. Очень интересен Ваш подход при лечении острого холецистита, осложненного различными формами перитонита Вы рекомендуете лапароскопическую холецистэктомию. А, где же необходимость при распространённом перитоните – обязательная интубация тонкого кишечника при парезе. Поэтому нельзя рекомендовать только ЛХЭ. Открытую хлецистэктомию ни кто не отменял и не отменит ни когда.

16. Что, касательно перфоративной язве – то прижилось слово ушивание язвы, а не зашивание. И рекомендовать ушивание язвенного дефекта с оставлением язвы в ХХ1, как то надо осторожно, подумав, что за этим потом последует – стеноз, кровотечение и т.д. И иссекают не только язву желудка. А и язву двенадцатиперстной кишки по различным методикам в зависимости от места её расположения. С последующей пилородуоденопластикой. И при необходимости если язвенный субстрат расположен ниже привратника выполняется дуоденопластика. Ушивание перфоративной язвы ни кто не отменял, но только при запущенных формах перитонита и у лиц преклонного возраста, когда имеется риск в раннем п\о периоде несостоятельности наложенных швов и всё.

17. А, что при резекции тонкой кишки анастомозы конец в конец Вы в своих рекомендациях запрещаете что ли. Мы в своей практике используем «Damage control», не только при ранениях толстой кишки. Но и при сегментарном тромбозе в системе верхней брыжеечной артерии, при ущемленной грыже, ОКН – когда наложение первичного анастомоза отсрочивается на 12-24 часа. А вот, что касается толстой кишки, ни чего лучшего еще не придумано и более рационального, как выведение проксимальной колостомы, когда первичный анастомоз не показан или его наложение рискованно в виду возможной несостоятельности. Да и вообще, наличие калового перитонита является показанием для программированной санации брюшной полости. Вы совершенно забыли операцию Майдля, которая спасла не одного больного преклонного возраста, когда имеются противопоказания к назогастральной интубации тонкого кишечника и наложен первичный анастомоз. Операция типа Гартмана всегда показана пациентам с перфорацией левого фланга толстого кишечника на фоне гнойно-калового перитонита, либо выведение зоны перфорации на переднюю брюшную стенку в виде колостомы. Всё решается и принимается индивидуально в каждом конкретном случае. Шаблона не должно быть в подобных вещах. Мы работаем в армейских клиниках.

18. Касательно дивертикулярной болезни Вы ссылаетесь на классификацию Хинчи, в которой III и IV ст. трактуются, как генерализованный гнойный и каловый перитонит. Но, Вы же сами простите сами себе же и противоречите. Внося путаницу в головы хирургам и не стыковкой с предлагаемой Вами классификацией перитонита. Да во всех ситуациях, за исключением ифильтративной формы, которую ведут исключительно консервативными методиками, и тазового и забрюшинного абсцесса – который вскрывают либо традиционно, либо под УЗИ контролем. Всё остальное даже по классификации Хинчи – выполняется лапаротомия, резекция, без наложения первичного анастомоза с выведением проксимальной колостомы. Только так можно попытаться спасти пациента с гнойно-каловым перитонитом, да ещё в обязательной программе должна присутствовать программированная санационная релапаротомия.

19. Послеоперационные интраабдоминальные осложнения – это, как правило прогрессирование вторичного перитонита с переходом его в третичный перитонит, что требует не только интенсивной терапии дисфункцинальных нарушений, а может быть и же органной недостаточности. На мой взгляд важным является мониторинг интраабдоминальной инфекции, коррекция иммунного статуса пациента. И самое главное это своевременная релапаротомия по показаниям в виду развития послеоперационных осложнений так, как не своевременное повторное вмешательство приводит к развитию абдоминального сепсиса и высокой летальности.

20. Что касается санации брюшной полости, то не она обеспечивает 80% успеха в лечебной программе. А, прежде всего полное удаление источника инфекции брюшной полости и грамотно выполненные в положенные сроки программированные санационные релапаротомии – через каждые 24 часа вне зависимости от состояния пациента. Состав растворов, которыми санируется брюшная полость по моему мнению не имеет значение и это уже доказано многими. Безусловно, эта задача очень сложная, особенно если пациент госпитализирован в терминальной стадии перитонита по классификации Симоняна, когда даже адекватно выполненного оперативного вмешательства, как правило, недостаточно для спасения жизни больного. И здесь, как ни где содружество хирурга и реаниматолога-интенсивиста в программе лечения данной категории больных очень и очень важно.

21. Дренирование тонкой кишки, показано всегда при развитии пареза кишечника при распространённых перитонитах, особенно при выраженной инфильтрации стенки тонкой кишки, что по Вашим рекомендациям является противопоказанием. А по нашему мнению – это обязательное выполнение. Безусловно гастро-, энтеро-, цеко и аппендикостома имеют право на существование, но по достаточно строгим показаниям. Складывается мнение, что анатомические особенности о которых Вы пишите, когда невозможно провести зонд – они же все устранимы во время операции во-первых, а во-вторых не так и часто встречаются в особенности в области связки Трейца. Единственным противопоказанием к назогастральной интубации тонкой кишки является пациент с уже имеющими до операции дыхательными нарушениями или имеющимся ХОЗЛ, особенно преклонного возраста, когда высок риск развития послеоперационной пневмонии. Тогда то и оправдана другая методика интубации тонкого кишечника.

22. Дренирование брюшной полости в абдоминальной хирургии, с давних времён считалось её не совершенством. И этот факт, надо признать. Да дренирование при перитоните является обязательным элементом оперативного вмешательства. Но на наш взгляд ни один из существующих дренажей не обеспечивает тот ожидаемый эффект дренирования. Это существующая проблема в абдоминальной хирургии. На наш взгляд лучшим является сочетание трубка+перчатка. Что, касается использования марлевых тампонов – то единственным показанием к их использованию в ХХ1 веке, это только не возможность остановки паренхиматозного кровотечения, да и то временно. Неуверенность в состоятельности наложенных швов, требует адекватного дренирование и при подтверждении осложнения в виде несостоятельности швов – своевременная релапаротомия по показаниям. Тампонирование данной зоны, только будет способствовать развитию осложнения. Тампон через 6 часов превращается в «пробку-затычку».

23. Закрытый метод лечения перитонита – показан при устранённом источнике перитонита, тщательной санации брюшной полости, принятии решении об интубации кишечника, дренировании брюшной полости и отсутствия показаний к программированной санации брюшной полости.

24. Программированная релапаротомия – показана при формирующихся или уже сформированных межпетлевых абсцессах брюшной полости; каловый распространённый перитонит; гнойный распространённый перитонит с аэробно-анаэробной флорой и если больной ведётся в режиме «Damage Control». Неуверенность в наложенных швов и анастомозов в условиях распространённого перитонита ни когда не было показанием к программированной релапаротомии – Вы её выполнили к примеру на 3-и сутки, а анастомоз у Вас развалился на 6-и сутки. И уже это будет релапаротомия в п/о периоде по показаниям в виду развития осложнения.

25. У Вас описаны признаки купирования перитонита. Но ведь при 3-х и более релапаротомиях края передней брюшной стенки зачастую не пригодны и их невозможно наглухо свести в виду того, что и там развивается инфицирование. Вот в чём проблема. Восьми – образные швы, рекомендуемые Вами только ухудшают кровоснабжение передней брюшной стенки и не более. А если стенка инфильтрирована, то вероятность прорезывания швов велика.

26. Самое обидное, что релапаротомия «по требованию» по Вашему, по нашему при развитии интраабдоминальных осложнений по необходимости, как правило минимум на сутки, а то и более выполняется с опозданием и с этим необходимо согласиться. И ещё ведь релапаротомия «по требованию», она происходит от закрытой методики ведения пациента, при развитии п\о осложнений в брюшной полости. Об этом же нужно говорить. И отсюда вытекает, что перитонит лечится 3-я методиками: закрытый метод, программированная релапаротомия и лапаростомия. И никакого «требования» нет, это п\о осложнения. Это беда наша в большей степени. И надо это признать.

27. Производить сравнения в результатах лечения 2-х групп лечённых программированной релапаротомией и релапаротомий при развитии в п\о периоде интраабдоминальных необснованна так, как эти две группы несопоставимы изначально. И конечно больные с программированной тактикой всегда протекают более тяжелее и высокой летальностью.

28. Касательно раздела лапароскопические санации – откуда у Вас родился послеоперационный перитонит, когда впереди текс совершенно о другом перитоните. Не понятно. Конечно, ни кто не будет спорить и оспаривать преимущества лапароскопических санаций. Но в большинстве случаев – это написание диссертационных работ. Потому что, о тех перитонитах, о которых шла речь для лапароскопической санации, это совершенно другой раздел и в большинстве случаев санировать таких больных может быть и не надо. Но, для написания работы требуется. И вообще создаётся впечатление, что написанные клин.рекомендации – это выжимки из многих диссертационных работ, а не накопленный и не переработанный собственный опыт и материал. Я не помню, кто это сказал, но согласен на все 100% лапароскопически адекватно просанировать, разрыхлить все петли кишечника – технически сложно, а порой и не возможно. А временной фактор для тяжёлого больного совсем не безобиден. 3-4 часа или 30 минут – разница существенная. Это руками бывает довольно сложно адекватно выполнить. Тем более, если мы говорим о распространённом запущенном перитоните, требующий 4-7 программированных санаций брюшной полости. Это все таки удел открытой хирургии. Нельзя рекомендовать повсеместно использование данной методики при распространённом перитоните.

29. Для чего Вы вносите путаницу – появляется у Вас подглава открытый живот – придерживайтесь уже ранее написанному лапаростома. И всем будет понятно. Трудно согласиться с «Золотым стандартом» - 7-8 дней. Иногда не успеваешь до него дойти с пациентом. А окончательно закрыть лапаротомную рану, особенно если была флегмона передней брюшной стенки с некрозом её, с кишечными свищами – да её практически невозможно закрыть. Какие там имплантирующие ретромышечные материалы, тут бы хоть кожные лоскуты стянуть или оставить всё на вторичное заживление гранулирующей тканью. Вот это проблема из проблем. А у Вас так легко это всё по тексту получается.

30. В любом случае при ведении пациента в режиме лапаростомы – лапаротомная рана совершенно, не важно чем, что имеется под рукой хирурга укрывается. И хирург не закончит операцию, не закрыв рану. И мне, кажется, коль это условное разделение открытая и закрытая, целесообразно выкинуть эти два слова. Кроме путаницы и не, допонимание хирурга ни чего хорошего не принесут. Безусловно, лапаростома используется по крайне редким показаниям и несёт за собой ряд тяжёлых осложнений, о которых вы указываете. Но на сегодняшний день большого выбора у хирурга нет. Мы в таких случаях используем свои разработанные и запатентованные конструкции.

31. Практически любой распространённый перитонит в токсическую и терминальную стадии сопровождается повышением внутрибрюшного давления. Чаще всего для измерения используется мочевой катетер Фоля. Но у на есть своя методика, также запатентованная для измерения давления. Всё, что Вы описываете относящееся к консервативным методам – всё это должно применяться. Но на мой взгляд, для не усугубления ВБД и не допущения развития БКС – следует очень осторожно даже с целью временного закрытия лапаротомной раны сводить её края, опять же под контролем ВБД. А в некоторых случаях пойти на лапаростому, чтобы не развился компартмент синдром, потому что это будет финалом для пациента. Не могу согласиться с подкожными фасциотомиями – всё таки это дополнительная травма.

32. Хотелось бы пожелать, чтобы раздел интенсивной терапии был подготовлен совместно с реаниматологами-интенсивистами.

33. Вы затронули тему послеоперационного перитонита – это проблема. Но совершенно другая и подход к нему совершенно иной. И как правило п/о перитонит – это следствие первоначального перитонита; это первоначальная не до оценка степени распространения перитонита; это неадекватная проведенная первичная санация брюшной полости; это игнорирование ВБД; это наши несостоятельности; это не до оценка изменений в брюшной полости и принятия тактики к ведению в режиме программированной санационной релапаротомии или лапаростомой. Это, надо прямо сказать – наши хирургические грехи. Не могу огласиться с правилом «третьего дня», если больному не лучше, надо искать п/о осложнения. Это просто в каждом конкретном случае неправильно выбранная тактика ведения конкретного пациента с распространённым перитонитом. И последнее, я ни коим образом не хотел своими резкими высказываниями Вас обидеть. Просто, я на многие проблемы смотрю иначе, чем Вы. Разные хирургические школы, разные подходы к решению данной проблемы. Поэтому, сколько людей, столько будет и мнений. Ещё раз спасибо за Ваш проделанный труд.

ПЕРИТОНИТ и АБДОМИНАЛЬНЫЙ СЕПСИС. Уважаемые коллеги огромное спасибо за проделанный бесценный и многогранный труд в разделе «ПЕРИТОНИТЫ». Лапароскопические технологии начинают повсеместно входить в неотложную абдоминальную хирурги распространенных перитонитов, что требует более пристального, обоснованного,стандартизированного осмысления и отражения в национальных рекомендациях! Хотелось бы в данном разделе поделиться опытом максимального применения лапароскопических технологий в лечении распространенных формах аппендикулярного перитонита в ГКБ№ 31. На протяжении последних 16 лет в клинике регулярно, по показаниям используются лапароскопические технологии при распространенных перитонитах различного генеза, о результатах которых широко освещалось на различных отечественных и зарубежных форумах и центральной печати. А в списке литературы этого раздела мы не нашли ни одной работы из нашей клинике. В лечении распространенного перитонита мы придерживаемся основных концепций, которые были впервые согласованны в нашей стране на XVI съезде российских хирургов в 1924 году, к которым относятся: ранняя госпитализация и ранняя операция, ликвидация источника перитонита, тщательное освобождение брюшной полости от экссудата. На последние два положения мы, как оперирующие хирурги можем влиять, используя современные ЛТ. До недавнего времени ЛСК выполнялась лишь для уточнения диагноза перитонита, а также выявления его причины с целью возможного отказа от лапаротомии (панкреонекроз, обширный мезентериальный тромбоз и др.). В то же время, не вызывающий сомнений диагноз РП являлся абсолютным показанием для выполнения срединной лапаротомии. Новые возможности ЛТ позволили пересмотреть показания к ЛСК при РП. В настоящее время положение изменилось, когда диагноз РП до операции не вызывает сомнений, мы проводим ЛВ для решения вопроса о возможности ликвидации источника перитонита и адекватной санации лапароскопическим способом. Выбор метода и способа оперативного вмешательства у больных с распространенным перитонитом определялся на предоперационном этапе на основании клинико-инструментальных данных обследования с учетом возраста и тяжести состояния пациента, выраженности сопутствующей патологии, длительности и выраженности перитонита и его предполагаемого источника. Уже на предоперационном этапе мы выделяли пациентов, которым было небезопасно и нецелесообразно применять ЛТ. Мы определили обобщенные противопоказания для применения ЛТ в диагностике и лечении распространенного перитонита, которые подразделили на общие и местные. К общим противопоказаниям относили крайне тяжелое состояние пациента с декомпенсацией функций сердечно-сосудистой и сердечно-легочной систем, глубокими изменениями гомеостаза и любые другие состояния, которые не позволяли выполнить ЛВ по реанимационно-анестезиологическим соображениям. Местные противопоказания можно разделить на три группы: 1. Невозможность обеспечить эффективное и безопасное выполнение диагностической ЛСК: выраженные рубцовые или гнойно-воспалительные процессы на передней брюшной стенке, большие вентральные грыжи. 2. Невозможность ликвидации источника перитонита: выраженные деструктивные изменения ЧО с признаками абсцедирования, выраженный воспалительный и перфорация в основании отростка, тифлит. 3. Невозможность адекватной ЛС брюшной полости: выраженный рубцово-спаечный процесс, поздняя стадия разлитого перитонита с дилатацией петель тонкой кишки свыше 4 см (по принятой в клинике методике в таких случаях выполняется тотальная назоинтестинальная интубация) или множественные плотные наложения фибриновых пленок. Лечебно-диагностическая тактика применения ЛТ у больных с РП аппендикулярного генеза представлена следующим образом – правило «ТРИ ДА». На первом предоперационном этапе отбирались больные с РП, у которых на вопрос «возможно ли выполнение диагностической ЛСК», получали ответ – «да». При ответе «нет», т.е. невозможности выполнения диагностической ЛСК сразу выполняли традиционную лапаротомию. В дальнейшем при ревизии, во время которой определялись распространённость перитонита, его характер, выраженность воспалительных изменений, наличие фибринозных наложений и степень дилатации кишки, а также особенности источника перитонита, необходимо ответить на два главных вопроса: «возможна ли ЛС брюшной полости?» и «возможна ли ЛАЭ?». В зависимости от ответов на эти вопросы выбирался окончательный объём оперативного вмешательства. Если на три вопроса получали ответ «да», то возможно выполнение «чистого» ЛВ в объеме ЛАЭ и ЛС брюшной полости. При возможности ЛС (ответ «да») и невозможности ЛАЭ (ответ «нет») санацию выполняли лапароскопическим способом, а аппендэктомию проводили через традиционный доступ в правой подвздошной области. Выбор метода и способа оперативного вмешательства у больных с распространенным перитонитом определялся на предоперационном этапе на основании клинико-инструментальных данных обследования с учетом возраста и тяжести состояния пациента, выраженности сопутствующей патологии, длительности и выраженности перитонита и его предполагаемого источника. Уже на предоперационном этапе мы выделяли пациентов, которым было небезопасно и нецелесообразно применять ЛТ. Мы определили обобщенные противопоказания для применения ЛТ в диагностике и лечении распространенного перитонита, которые подразделили на общие и местные. К общим противопоказаниям относили крайне тяжелое состояние пациента с декомпенсацией функций сердечно-сосудистой и сердечно-легочной систем, глубокими изменениями гомеостаза и любые другие состояния, которые не позволяли выполнить ЛВ по реанимационно-анестезиологическим соображениям. Местные противопоказания можно разделить на три группы: 1. Невозможность обеспечить эффективное и безопасное выполнение диагностической ЛСК: выраженные рубцовые или гнойно-воспалительные процессы на передней брюшной стенке, большие вентральные грыжи. 2. Невозможность ликвидации источника перитонита: выраженные деструктивные изменения ЧО с признаками абсцедирования, выраженный воспалительный и перфорация в основании отростка, тифлит. 3. Невозможность адекватной ЛС брюшной полости: выраженный рубцово-спаечный процесс, поздняя стадия разлитого перитонита с дилатацией петель тонкой кишки свыше 4 см (по принятой в клинике методике в таких случаях выполняется тотальная назоинтестинальная интубация) или множественные плотные наложения фибриновых пленок. Лечебно-диагностическая тактика применения ЛТ у больных с РП аппендикулярного генеза представлена следующим образом – правило «ТРИ ДА». На первом предоперационном этапе отбирались больные с РП, у которых на вопрос «возможно ли выполнение диагностической ЛСК», получали ответ – «да». При ответе «нет», т.е. невозможности выполнения диагностической ЛСК сразу выполняли традиционную лапаротомию. В дальнейшем при ревизии, во время которой определялись распространённость перитонита, его характер, выраженность воспалительных изменений, наличие фибринозных наложений и степень дилатации кишки, а также особенности источника перитонита, необходимо ответить на два главных вопроса: «возможна ли ЛС брюшной полости?» и «возможна ли ЛАЭ?». В зависимости от ответов на эти вопросы выбирался окончательный объём оперативного вмешательства. Если на три вопроса получали ответ «да», то возможно выполнение «чистого» ЛВ в объеме ЛАЭ и ЛС брюшной полости. При возможности ЛС (ответ «да») и невозможности ЛАЭ (ответ «нет») санацию выполняли лапароскопическим способом, а аппендэктомию проводили через традиционный доступ в правой подвздошной области. На примере распространенного аппендикулярного перитонита мы бы хотели представить возможности лапароскопических технологий в их диагностике и лечении. В работах освещены результаты применения ЛТ в диагностике и лечении распространенных форм перитонита, обусловленных ОА с января 2000 по декабрь 2012 годов. За этот период ЛВ использовались у 168 больных с распространённым перитонитом. Диагностика РП чаше всего не вызывала затруднений в силу выраженности клинико-лабораторной картины и данных инструментальных методов исследования. А вот определение источника перитонита в силу своей атипичности клинической картины, особенно у пожилых пациентов, сопровождалось значительными трудностями. Тем не менее, диагноз ОА, осложненного распространенным перитонитом, был поставлен на дооперационном этапе у (59,5%) больных. Этим больным лапароскопия выполнялась с целью оценки возможности ликвидации источника перитонита путем малоинвазивного вмешательства в виде ЛАЭ и последующей адекватной ЛС брюшной полости. У остальных 68 (40,5%) пациентов с признаками распространённого перитонита и без определенного источника перитонита показаниями для выполнения ЛСК послужила необходимость проведения дифференциального диагноза между различными острыми хирургическими, гинекологическими, урологическими заболеваниями, оценки степени распространенности и выраженности перитонита, а так же поиск вероятного источника перитонита. Диагностическая ЛСК в объеме лапароскопической обзорной и последующей инструментальной ЛР брюшной полости у всех 168 больных позволила успешно установить диагноз РП и дать его полную характеристику по многим параметрам, с четкой визуализацией и подробной характеристикой его источника. В соответствии с принятым в клинике лечебно-диагностическим алгоритмом данные ЛР подробно оценивались, и только потом определялась дальнейшая лечебная тактика в плане объема и метода оперативного лечения. В первую очередь мы старались ответить на вопрос – возможна ли санация брюшной полости лапароскопическим способом? После выполнения лапароскопического доступа, введения в брюшную полость лапароскопа производили её оценку по следующим позициям: 1) количество выпота в брюшной полости; 2) его характер; 3) локализация (распространенность перитонита); 4) состояние париетальной и висцеральной брюшины; 5) количество, характеристика фиброзных наложений и выраженность их фиксации к брюшине; 6) диаметр петель тонкой и толстой кишки, выраженность пареза кишечника; 7) выраженность спаечного процесса; 8) локализация и характеристики источника перитонита; 9) формирование межкишечных абсцессов брюшной полости; 10) исключение других острых хирургических или гинекологических заболеваний органов брюшной полости. Изучение бактериальной контаминации брюшной полости имело большое значение в определении дальнейшей лечебной тактики. На основании визуальных критериев (источник перитонита, характер и количество экссудата, наличие фибрина и т.д.) уже во время лапароскопии ориентировочно оценивали степень микробной контаминации брюшной полости. На основании наших данных и данных некоторых авторов, существуют критерии оценки степени бактериальной контаминации, характеризующиеся определенными признаками. Низкая степень бактериальной контаминации (менее 10х5мт/г) характеризовалась: прозрачным выпотом без запаха, серозным или серозно-фибринозным характером; париетальная и висцеральная брюшина покрыта нежными, легко снимаемыми фибринозными наложениями в небольшом количестве; отсутствие участков обильного скопления фибринозно-гнойных отложений, обуславливающих формирование межкишечных абсцессов; тонкая кишка умеренно вздута, но не более 4 см в диаметре, с видимой на глаз вялой перистальтикой. Высокая степень бактериальной контаминации (более 10х5мт/г) имела следующие характеристики: большое количество мутного, фибринозно-гнойного, серовато-желтовато-зеленоватого цвета выпота или чистого гнойного выпота белесовато-серого, густой консистенции или калового выпота, с неприятным запахом; париетальная и висцеральная брюшина с выраженными воспалительными изменениями, покрытая массивными, плотными, не снимаемыми фибринозными наложениями; выраженный тотальный парез кишечника с диаметром петель кишки более 4-5 см. Наибольшая микробная контаминация брюшной полости (105-106мт/г) обнаруживалась при разлитом аппендикулярном перитоните, особенно при перфорации червеобразного отростка. Данный факт объясняется поступлением в свободную брюшную полость наиболее многочисленной и патогенной микрофлоры толстой кишки. Следует отметить, что у 55,2% больных имелось сочетание нескольких видов микроорганизмов. Чаще всего наблюдалось сочетание кишечной палочки с другими аэробными микроорганизмами: энтерококками, стрептококками, протеем, клебсиеллой. Хотим обратить особое внимание на то, что полноценные данные количественного и качественного микробиологического статуса в брюшной полости, а так же чувствительность микрофлоры к антибиотикам возможно получить только через 24-36 часов, в силу выполнения данных методик. Это не позволяет использовать эти данные в первые двое суток в определении лечебной тактики в лечении распространенных перитонитов. Несмотря на это данные имеют большое значение в определении лечебной тактики при определении необходимости выполнения повторной ЛС и принятии решения о прекращении санационных лапароскопий в комплексе с клинико-инструментальными данными. Результаты бактериологического исследования позволяют в динамике оценить эффективность выполнения ЛС и эффективность лечения РП. Кроме этого, они позволяют внести корректировку в проведение прицельной антибактериальной терапии, так как в первые двое суток применяются антибиотики широкого спектра действия, но можно сказать, что «вслепую». А с учетом данных о чувствительности к антибиотикам антибиотикотерапия уже носит объективный прицельный характер, что значительно повышает эффективность лечения этой категории больных. Мангеймский перитонеальный индекс (МПИ) применялся для оценки воспалительных изменений брюшины и органов брюшной полости на основании данных интраоперационной ревизии, прогнозирования исхода заболевания, а также для решения вопроса о необходимости повторных санирующих мероприятий. Наибольшая часть (66,1%) больных по шкале Мангеймского перитонеального индекса имела выраженность перитонита лёгкой степени тяжести (из них 83,8% - пациенты с диффузным перитонитом, 16,2% - с разлитым), что коррелирует с соответствующими показателями шкалы АРАСНЕ II (R=0,87, р=0,0065). У 33,9% больных состояние оценено как средней степени тяжести (из них 68,4% - с разлитым перитонитом, 31,6% - с диффузным). Среднее значение МПИ составило 17,9±5,8 балла. Если суммарный коэффициент составлял менее 20 баллов, проводилась ликвидация источника перитонита с однократной ЛС. При показателе индекса 20 баллов и более предпринимали повторные ЛС, проводимые через 12-24 часа. Пациентов с показателем МПИ более 30 баллов (тяжелая степень) в нашем исследовании не было. Таким образом, решение вопроса о необходимости повторного вмешательства основывалось на следующих основных критериях: данные визуальной оценки брюшной полости (количество и характер выпота, распространенность процесса, характер фибринозных наложений, состояние тонкой кишки и др.), показатели МПИ, характеристика бактериальной обсемененности. ЛР позволила у всех 168 (100%) пациентов оценить состояние брюшной полости и дать полноценную характеристику распространенному перитониту. Дело в том, что уже на этапе ревизии решались вопросы лечебной тактики. Мы давали полноценный ответ на вопрос – возможна ли санация брюшной полости с использованием лапароскопических технологий? На этом этапе у 43 пациентов были выявлены выраженные признаки РП, что делало невозможным выполнение ЛС брюшной полости и требовало необходимости выполнения широкой лапаротомии. Так, при большом количестве мутного, фибринозного выпота, тенденции к формированию межкишечных абсцессов, выраженном парезе кишечника с расширенными петлями тонкой кишки более 4 см, требующих тотальной интубации, выраженном спаечном процессе выполнение ЛВ было противопоказано, и дальнейшая инструментальная ревизия была практически нецелесообразна. В этих ситуациях сразу выполнялся переход на лапаротомию, чтобы не затягивать время операции, у этой тяжелой и сложной категории больных. Этап лапароскопической ревизии занимал различные интервалы времени от 5 минут до 15 минут (среднем 8,2±2,2 минут). На этапах ЛД и ЛР брюшной полости каких-либо ошибок и интраоперационных осложнений не было, а длительность ревизии не влияла на результаты лечения больных в последующем (G=0,13, р=0,43). Этим больным сразу была выполнена срединная лапаротомия, тщательная ревизия брюшной полости с устранением источника перитонита и санация брюшной полости традиционным способом. Менее запущенные случаи РП признавались возможными для выполнения ЛС брюшной полости и им было необходимо выполнение инструментальной ревизии брюшной полости с целью выявления источника перитонита и решения дальнейших лечебно-тактических вопросов. Во вторую очередь необходимо было ответить на вопрос - возможно ли устранение источника перитонита лапароскопическим способом? Верификация источника перитонита - важный этап видеолапароскопической инструментальной ревизии. Для предотвращения распространения воспалительного экссудата на непораженные области брюшной полости производилась эвакуация выпота. Поиск источника перитонита начинался с участков наиболее выраженных воспалительных изменений. При этом использовались манипуляторы (зажимы, ретрактор), введенные через дополнительно установленные троакары. Значительно облегчало ревизию труднодоступных областей брюшной полости изменение положения тела больного за счет возможностей операционного стола. После тщательной оценки источника перитонита и брюшной полости у 68 больных с ОА, которым было возможно выполнить ЛС, были высказаны сомнения в возможности устранения источника перитонита также лапароскопическим способом. Эти изменения у больных с ОА в виде выраженных воспалительных изменений в области основания ЧО и т.д. трактовались как противопоказания для малоинвазивных методов устранения источника перитонита. Все больные в нашем исследовании в зависимости от способов санации брюшной полости и способов устранения источников перитонита были разделены на три группы, где в разных количественных и качественных соотношениях применялись лапароскопические технологии. Таким образом, была разработана классификация лапароскопических вмешательств при РП в зависимости от способа ликвидации источника перитонита, а так же санации и дренирования брюшной полости. I Традиционная ликвидация источника перитонита и санация брюшной полости из срединного доступа + повторная программированная лапароскопическая санация брюшной полости II Ликвидация источника перитонита из локального хирургического доступа + лапароскопическая санация брюшной полости III «Чистое» лапароскопическое вмешательство = Лапароскопическая ликвидация источника перитонита + лапароскопическая санация брюшной полости Таким образом, при ЛР брюшной полости, оценке характеристик РП и источника перитонита была выявлена первая группа пациентов, у которых выполнение ЛС и устранение источника перитонита лапароскопическим способом или из минидоступа были невозможны и им требовалось традиционное оперативное лечение через широкий лапаротомный доступ. Группу I составили 43 (25,6%) из 168 пациентов, которым была выполнена ЛР с последующей лапаротомией. Сюда вошли пациенты, у которых адекватная ЛС признана невозможной и/или с противопоказаниями для выполнения ЛАЭ или из доступа по Волковичу-Дьяконову. Этим больным выполнена срединная лапаротомия, устранение источника перитонита и санация брюшной полости традиционным способом. Всем этим больным впоследствии проводились программированные ЛС или санации «по требованию». II группу представили 68 пациентов (40,5%), у которых устранение источника перитонита лапароскопическим способом не представлялось возможным в силу особенностей анатомии и морфологических изменений источника перитонита. Противопоказаниями для ЛАЭ являются две взаимосвязанные группы причин. К первой относятся особенности локальных изменений в периаппендикулярной области: выраженный спаечный процесс, плотный аппендикулярный инфильтрат, абсцедирование, выраженные деструктивно-воспалительные изменения в основании отростка и/или на куполе слепой кишки. В этой группе больных мы ушли от широкой лапаротомии и с целью уменьшения операционной травмы были совмещены два метода лечения: лапароскопический - в виде санации брюшной полости с использованием лапароскопических технологий и устранение источника перитонита из минилапаротомного доступа. Выполнение аппендэктомии выполняли из традиционного доступа по Волковичу-Дьяконову с традиционной техникой аппендэктомии: обработка брыжейки лигатурным способом и обработка культи отростка лигатурным способом с погружением культи ЧО в купол слепой кишки кисетным и Z-образным швом с дренированием брюшной полости в соответствии с принципами лечения РП. Комбинированное использование лапароскопического и локального хирургического доступов позволило избежать срединной лапаротомии у 74,4% больных с распространенным перитонитом (Группы ЛАЭ+ЛС и ТАЭ+ЛС). По классическим канонам традиционного лечения перитонита с использованием лапаротомного доступа первоначально выполняется удаление (ликвидация, устранение) источника перитонита, а затем тщательная санация брюшной полости. В исследуемой группе комбинация лапароскопического метода и операции из минидоступа была представлена двумя вариантами. В первом случае - 42 пациента (61,8%) от всех пациентов в группе, после диагностического этапа выполнялась ТАЭ из местного доступа по Волковичу-Дьяконову, брюшная полость ушивалась наглухо, затем заново накладывался пневмоперитонеум и только затем производилась лапароскопическая санация (ТАЭ+ЛС), с последующим дренированием брюшной полости двумя дренажами в малом тазу и правом латеральном канале. Во втором случае очередность была другой, у 25 (36,8%) пациентов сначала выполнялась ЛС брюшной полости, аспирировались промывные воды и проводилось дренирование брюшной полости, а затем после этого этапа и удаления лапароскопических инструментов проводилась традиционная аппендэктомия (ЛС+ТАЭ). Как видно из представленных данных, второй «неклассический» вариант не ассоциирован с увеличением риска развития осложнений и позволяет значительно сэкономить время и организовать рациональное применение инструментов. Следует так же отметить, что в этих двух вариантах всегда предварительно максимально удалялся выпот из брюшной полости, а затем проводились соответствующие описанные выше этапы вмешательства. В III группу вошли 57 (33,9%) пациентов, которым проводилась «чистая» лапароскопическая операция с выполнением лапароскопического устранения источника перитонита с последующей лапароскопической санацией брюшной полости (ЛАЭ+ЛС) (таблица 54). У всех больных этой группы при гистологическом исследовании препарата подтверждён диагноз ОА. При этом, поскольку гангренозно-перфоративный ОА, преобладающий среди аппендикулярных причин РП, накладывает дополнительные ограничения на возможность ЛАЭ, подтверждённая гистологическим исследованием структура форм ОА отличается от таковой в выборке . У всех пациентов была произведена ЛАЭ, методика которой подробно изложена в руководствах и обсуждалась ранее в разделе острый аппендицит. После устранения источника РП приступали к ЛС брюшной полости, методика и техника выполнения которой зависели от распространенности перитонита, что было подробно представлено в главе материалы и методы. ЛС при диффузном перитоните была выполнена у 105 (62,5%) больных и при разлитом перитоните у 20 (11,9%). Методика ЛС была разработана с учетом особенностей изменений ЧО, распространенности и выраженности перитонита. В нашей работе для санации брюшной полости мы использовали физиологический раствор NaCl с добавлением в последние промывные порции 0,03% раствором диоксидина. Объем используемого раствора зависел от распространенности воспалительного процесса: при диффузном перитоните проводили локальную прецизионную обработку промыванием-аспирацией лишь пораженных областей с использованием 2-4 литров раствора антисептика; при разлитом перитоните проводили эвакуацию экссудата из всех отделов брюшной полости с обработкой внутрибрюшинных карманов, межпетлевых пространств раствором в объеме 6-8 литров. Старались добиваться полного очищения висцеральной и париетальной брюшины от наложений фибрина, тщательно аспирировали экссудат. Количество раствора, одномоментно вводимое в брюшную полость, составляло не менее 1,5-2 литров. Это облегчало удаление фибринозных наложений с петель кишки, погруженных в жидкость, и в значительной мере снижало травматичность вмешательства. В ряде случаев для экспресс-приготовления раствора антисептика и последующей ЛС использовано устройство «ГЕЙЗЕР», реализующее эффект «душа» при обработке брюшной полости. Адаптированный по силе поток раствора антисептика способствовал вымыванию гноя и фибрина из отлогих мест и межпетлевых пространств. В качестве антисептика применялся официнальный полиионный 0,025% раствор фурацилина осмолярностью 450 мосм/л. Для удаления остаточной промывной жидкости и выпота, возможного в дальнейшем наложения пневмоперитонеума для повторной ЛС послеоперационное дренирование брюшной полости является «золотым стандартом» лечения РП любого генеза. Авторами обсуждается установка дренажей в «сомнительных» случаях, однако необходимость установки дренажей в случае достоверного разлитого перитонита не оспаривается ни одним из авторов [257, 431]. В этой связи все операции при РП аппендикулярного генеза мы заканчивали дренированием полости малого таза с захватом области аппендэктомии в правой подвздошной ямке одним 10-мм дренажем, проведенным через ранее сформированный доступ в правой подвздошной области. Дренажи фиксировались к передней брюшной стенке и проверялись на проходимость. По окончании санации производили повторное взятие материала для бактериологического исследования для определения эффективности санации в динамике. У 5 (2,9%) пациентов проводилась ЭНИД. Эта методика является щадящим эндоскопическим вариантом назоинтестинального дренирования с мануальной ассистенцией, позволяющим произвести декомпрессию верхних отделов ЖКТ при их расширении и парезе. Техника ЭНИД позволяет выполнение безопасной интубации кишки при лапароскопическом вмешательстве по поводу распространённого перитонита. Показаниями к ЭНИД были расширение тонкой кишки более 4 см или признаки начинающегося пареза тонкой кишки в виде вялой перистальтики вплоть до её исчезновения. По струне-проводнику ЭНИД выполнена у 1 больного и у 4-х пациентов заключалась в проведении зонда в тонкую кишку по каналу сверхшироканального эндоскопа. У 4-х пациентов в этой группе имел место гангренозно-перфоративный ОА, у 1 - гангренозный. У 4 больных имел место диффузный и у одного больного с разлитой фибринозно-гнойный перитонит. Показания к ЭНИД были обусловлены расширением петель кишечника в 2-х случаях и выраженным парезом в 3-х случаях. Дренаж удалялся на 3 сутки после операции при восстановлении функции ЖКТ. Во всех случаях послеоперационный период протекал гладко. Повторная (динамическая, программированная) лапароскопическая санация - важный тактический вопрос в комплексном лечении пациентов с распространенным перитонитом. У 120 (71,4%) пациентов была выполнена повторная ЛС после первичных операций. В плановом порядке она была выполнена у 97 (57,7% от общего числа или 80,8% от тех, кому выполнялась повторная санация) больных. Показаниями для плановых повторных санирующих мероприятий считали выраженную воспалительную реакцию со стороны париетальной и висцеральной брюшины, обширные висцеро-висцеральные и висцеро-париетальные сращения с множественными наложениями фибрина, значение МПИ 20 баллов и более, а также бактериальную контаминацию экссудата свыше 105КОЕ/мл. Уровень бактериальной обсемененности ниже 104КОЕ/мл, наряду с другими клинико-лабораторными показателями, считали достаточным для решения вопроса о завершении курса санационных вмешательств. У 23 (13,7% от общего числа или 19,2% от тех, кому выполнялась повторная санация) пациентов ЛС не планировалась после первичных операций, но в ней возникла необходимость в послеоперационном периоде в связи с отрицательной динамикой, при нарастании клинико-инструментальной картины перитонита. У таких больных произведено по одной экстренной санационной лапароскопии. Продолжительность цикла ЛС составляла от 1 до 4 операций. Повторные программированные ЛС выполнены у 120 больных: у 90 пациентов – по одной, у 20 – по две повторных ЛС, три санационных лапароскопии выполнено у 9 и 4 - у 1 пациента соответственно. Информация о структуре повторных санаций обобщена в таблице 56. Эффективность санационных мероприятий доказывалась значительным снижением степени бактериальной обсемененности брюшной полости. Необходимость её выполнения осуществлялась на заключительном этапе ЛВ. Выполнение санации производилось через 12–24 часа от момента окончания первичной операции. Следует отметить, что при проведении повторных ЛС мы не пользовались лапароскопическими гильзами. Используя свой опыт (начала 90-х годов) применения гильз для динамической ЛСК мы отметили фиксацию большого сальника вокруг гильзы с развитием воспалительных изменений в этой области, в этой связи от их использования отказались. Для этой цели применяли 10-мм атравматичный проводник, вводимый через предыдущий ЛД. Затем по нему проводили троакар для лапароскопа. Предварительно накладывали карбоксиперитонеум с интраабдоминальным давлением 10-12 мм. рт. ст. через установленный ранее 10 мм дренаж в правой подвздошной области, что делало процедуру повторного ЛД безопасной. Дополнительно устанавливались два 5 мм троакара для безопасного 5 мм зажима и для 5 мм трубки для аспирационно-промывной системы. Необходимость выполнения повторной операции при РП, в том числе диффузном, состояла не только в контроле за динамикой местных воспалительных изменений в брюшной полости и проведении повторной лапароскопической санации, но и в оценке области аппендэктомии, нередко выполненной с техническими трудностями из-за выраженных воспалительных изменений ЧО и окружающих тканей. Во время релапароскопии оценивался характер экссудата и фибринозных наложений, выраженность воспалительной реакции брюшины, перистальтика кишки, а также область ликвидированного источника перитонита. Сочетание благоприятных признаков, описанных выше, позволяло отказаться от повторных вмешательств. Помимо этого разделялись рыхлые сращения, при необходимости корректировалось расположение дренажа, производился посев, выполнялась повторная санация брюшной полости. Важное значение повторных ЛС заключается в продолжении лечения распространенного перитонита и в проведении профилактических мероприятий в развитии возможных интраабдоминальных осложнений, таких как продолжающийся перитонит, абсцессы брюшной полости (малого таза, межкишечные), ОРСТКН. У больных после аппендэктомии по поводу деструктивных форм ОА отмечается высокий процент развития ОРСТКН, обусловленный фиксацией паретичных петель тонкой кишки и прядей большого сальника в правой подвздошной области в области операции, где имелись выраженные воспалительные изменения окружающих тканей. Проведение повторных ЛС является безопасной профилактической методикой и высокоэффективной в лечении больных с распространенным перитонитом. Необходима объективная оценка и соблюдение разработанных показаний и противопоказаний к использованию лапароскопических технологий при ургентных заболеваниях, как на предоперационном, так и интраоперационных этапах. Попытки неоправданного увеличения доли лапароскопических вмешательств выше установившегося порога их успешного применения, может привести к увеличению осложнений и дискредитации метода. При возникновении «пограничных ситуаций» и сомнениях относительно целесообразности применения лапароскопического метода, предпочтение следует отдавать традиционной лапаротомии. Лапароскопическое лечение распространенных перитонитов. Показаниями для повторных лапароскопических санационных вмешательств являются: выраженная воспалительная реакция брюшины; обширные висцеро-висцеральные и висцеро-париетальные сращения с множественными наложениями фибрина; гнойный характер перитонеального экссудата с бактериальной контаминацией свыше 104 КОЕ/мл; показатель Мангеймского перитонеального индекса, превышающий 20 баллов. Лапароскопия обладает высокими диагностическими возможностями и позволяет выбрать метод ликвидации источника перитонита (лапароскопический, из локального хирургического доступа или путем традиционной срединной лапаротомии), а также определить способ санации брюшной полости. Критериями, позволяющими завершить цикл повторных санационных лапароскопических вмешательств, служит комбинация следующих факторов: серозный характер экссудата в объеме не более 300 мл; отсутствие фибринозных наложений на петлях кишки; уменьшение воспалительных изменений брюшины; наличие перистальтики тонкой кишки; показатель микробной контаминации менее 105 КОЕ/мл. Для успешного применения лапароскопии у пациентов с распространенным перитонитом необходим рациональный отбор пациентов с учетом тяжести их состояния и характера изменений в брюшной полости. Ограничениями для видеолапароскопической санации являются плотные наложения фибрина; формирование межпетлевых абсцессов; выраженный парез тонкой кишки; массивный спаечный процесс в брюшной полости; невозможность устранения источника перитонита под контролем видеолапароскопа или из локального хирургического доступа. В случае невозможности лапароскопического устранения источника перитонита необходимо стремиться к использованию локального хирургического доступа в сочетании с санацией брюшной полости под контролем лапароскопа. Подобная комбинация позволяет избежать срединной лапаротомии и, следовательно, большей части послеоперационных раневых осложнений. При наличии показаний к повторной санации брюшной полости последняя должна быть произведена через 24 ч от момента первичной операции. Отток остаточной жидкости осуществляется по установленному в малый таз 10-мм силиконовому дренажу; перитонеальный диализ в межсанационный период не производился. Извиняюсь за несколько излишнее изложение материала, но считаю своим долгом донести до медицинской общественности данные результаты и методики, которые могут облегчить страдания будущим пациентам.  С глубоким уважением ко всем участникам и хирургам Тимофеев М.Е.

Уважаемые авторы проекта НКР! Очень рады, что вы использовали Маннгеймский перитонеальный индекс (МПИ) в вашей работе и признательны вам за это. Предлагаем на рассмотрение наши коррективы по вопросу использования данного индекса. Коротко об истории нашего использования МПИ. Внедрением МПИ мы начали заниматься с 1989г. на кафедре общей и неотложной хирургии КГМИ в Казани под руководством проф. Кочнева О.С., в дальнейшем исследования продолжены под руководством доц. Шаймарданова Р.Ш. С использованием МПИ защищены кандидатская и докторская диссертации (Лустина Н.Н., Малков И.С.). В настоящее время в Казани МПИ используют в практической работе хирургических клиник, в процессе обучения курсантов на кафедре хирургии КГМА (зав. проф. Малков И.С.), а также в научных работах. Тщательный перевод авторской работы (ваша ссылка №68), других исследователей (ссылки приведены ниже), личные консультации автора МПИ - Малте Линдера (клиника г. Маннгейма, Германия), а также большой собственный опыт практической работы использования МПИ при лечении и исследовании перитонитов позволили нам предложить свои комментарии. Приводим комментарии авторов и наши к таблице МПИ (приложение 5 НКР). Преимущество МПИ перед другими шкалами в том, что он разработан специально для больных перитонитом и включает в себя главный его признак: макроскопически видимое воспаление брюшины. Во множественный лого-логистический дискриминантный анализ были включены 17 всевозможных факторов риска. Из них только 8 оказались значимыми и были включены в МПИ. Заряд каждого фактора риска также был вычислен математически. Причем, была также учтена зависимость между факторами риска. Очень важно: МПИ не эмпирический индекс, факторы риска, включенные в индекс, а также их оценка в баллах определены с помощью математических методов! Понятие «клиническая недостаточность органов», а также факторы риска, которые вошли в МПИ определялись по 20-ти критериям, рекомендованным авторами. Определение до- и послеоперационных параметров, а также понятия «клиническая недостаточность органов» у больных с перитонитом. 1. Сердечная недостаточность. - Леченная или не леченная сердечная недостаточность с клиническими или без клинических признаков. 2. Ожирение. Вес тела = должный вес + 10%, где должный вес у женщин = (рост [cм] - 100)  0,85; должный вес у мужчин = (рост [cм] - 100)  0,9. 3. Атеросклероз. Коронарный склероз; церебральный склероз. 4. Уремия. Креатинин> 2,0 мг/%; мочевина > 100 мг/%. 5. Перенесенный инфаркт миокарда. 6. Печеночная недостаточность. Повышение печеночных проб или анамнестически известный циррроз печени или хронический гепатит. 7. Температура > 39oС. 8. Анурия. < 20 мл/час = олигоанурия / анурия. 9. Шок, клинически. 10. Сахарный диабет. Леченный инсулином или сахароснижающими препаратами. 11. Гипертония. Диастолическое давление > 95 мм рт. ст. и cистолическое >160 мм рт. ст., или леченная медикаментами гипертония. 12. Илеус (только массивный). Продолжительная атония (>24 часов) или механический илеус (странгуляция, стеноз), каловая рвота. 13. Перитонит, причиной которого явилась малигнома. 14 Малигнома, независимая от перитонита. 15. Нарушение вентиляции. рО2< 50 мм рт. ст., pCO2> 50 мм рт. ст. 16. Дооперационная продолжительность перитонита. < 24 часов;- > 24 часов. 17. Распространенность перитонита. Локальный; диффузный (экссудат в Дугласовом и подпеченочном пространствах). 18. Перфорация. Да; нет. 19. Экссудат. Серозный; мутный; каловый, гнилостный. 20. Возраст. < 50 лет; > 50 лет. Фактор риска «злокачественная опухоль» как подчеркивают авторы МПИ, всегда дает дополнительные баллы, независимо от того, является злокачественная опухоль или нет причиной перитонита. Фактор риска «дооперационная продолжительность перитонита > 24 часов» бывает определить нелегко, так как начало перитонита не всегда характеризуется точными критериями. Под фактором риска «источник не толстая кишка» имеют в виду как источник: желудок, гинекологическая патология, тонкий кишечник и все другие источники, кроме толстой кишки. Если источником перитонита является толстая кишка, больному не выставляют баллы. Но, как правило, при этой ситуации у больного обнаруживается каловый экссудат, и за этот фактор риска ему уже выставляют 12 баллов, так как между всеми факторами риска существует взаимозависимость. В вашем переводе данный фактор оценен в точности, как рекомендовали авторы (что, к сожалению, такая точность встречается не во всех печатных отечественных работах). Однако хирургам бывает сложно принять такую оценку в баллах, т.ч. мы отдельно даем комментарии по этому вопросу. Под «диффузным распространением» авторы подразумевают ситуацию, когда экссудат обнаруживается в Дугласовом и подпеченочном пространствах. Качество «экссудата оценивается только одной их трех характеристик («серозный, мутный-гнойный или калово-гнилостный». Последние характеристики распространенности перитонита и качества экссудата не совсем типичны для российских классификаций. Но это не утяжеляет подсчет индекса и документирование факторов риска. Linder M.M. и соавторы подчеркивают, что описание только клинического состояния недостаточности органа может дать необходимую информацию об ожидаемом риске. После сложения выявленных факторов риска по шкале МПИ, получают цифру индекса МПИ, которая может составить от 0 до 47 баллов. Чем выше балл, тем хуже прогноз и выше летальность. Но это всего лишь первый шаг в работе с МПИ. Обращаем ваше внимание, что главной целью авторов МПИ явилось индивидуальное прогнозирование смерти для каждого пациента, в связи с этим ими была разработана и предложена формула, позволяющая перевести числовое значение МПИ в индивидуальный прогноз летальности. И это будет второй шаг в использовании МПИ. Приводим авторский способ вычисления индивидуального прогноза летального исхода по МПИ. После вычисления индекса у каждого больного можно определить вероятность летального исхода по графику, который построен по формуле, предложенной авторами МПИ. р(х) = 1 / [1 + (с/х)t], где: р(х) - прогностическая вероятность летального исхода; х - индивидуаль¬ный прогностический индекс МПИ, вычисленный по таблице МПИ, с = 29,781,80, t = 7,951,75 - моделированные параметры. Прогностическая вероятность летального исхода в зависимости от значений МПИ в баллах представлена в виде «кривой летальности». Данный график построен авторами МПИ, мы также его построили при своих исследованиях. Очень важно: график в практической работе не надо кому-либо строить заново. Необходимо использовать уже «готовый» график, в авторском варианте! К сожалению, саму «кривую летальности» направить в предложенном для комментариев формате не удается. С ней можно будет ознакомиться в литературных источниках, приведенных ниже по тексту. О таком важном свойстве МПИ, как возможность классификации перитонита по степени тяжести, хотелось упомянуть отдельно. Собственно на основании вышеприведенного графика и классифицируют все авторы перитонит по степени тяжести. И снова очень важно: при значении индекса ≤ 15 ожидаемая смертность близка к 0, т.е. риск смерти в указанных пределах практически отсутствует. Вероятность смерти превышает 50% , если индекс больного выше показателя х=29. Вероятность смерти растет с увеличением прогностического индекса, но не достигает 100%. По результатам анализа литературных данных и собственных исследований нами была разработана и апробирована в клинических условиях классификация перитонита на основании МПИ и прогноза летальности (1995г.). I степень тяжести (ст.т.) - МПИ≤ 15, летальности нет; II ст.т.- МПИ 16 – 29, летальность < 50%; III ст.т.- МПИ более или равно 30, летальность более 50%. Согласно проведенным расчетам при МПИ ≤ 15 летальных исходов не должно быть. Кроме того, индекс не дает 100% прогноз летальных исходов, и поэтому при высоком значении МПИ уже в раннем послеоперационном периоде нельзя признать больного перитонитом безнадежным, а необходимо расширить интенсивную терапию. На это авторы МПИ настойчиво обращают наше внимание. Мы убеждены, что данные свойства и возможности МПИ позволят его использовать в защиту врача в случае юридических конфликтов по поводу летальных исходов при перитоните. Авторы МПИ подчеркивают, что МПИ вычисляется однократно во время или после операции, за исключением случаев, когда возникает послеоперационный перитонит. МПИ не используется при панкреатогенном перитоните! Нами подробно изложена только одна возможность МПИ - оценка прогноза летальности у пациента. Однако, у МПИ имеются и другие свойства: оценка прогноза групп больных, создание репрезентативных групп с возможностью сравнения эффективности лечения. Об этом подробно написано в ряде исследовательских работ, приведенных ниже. Кроме того, все авторы отмечают, что главным достоинством МПИ является простота вычисления и это позволяет применять его в клиниках различного уровня. Мы надеемся, что МПИ, с его точностью, простотой вычисления и использования, а также широкими возможностями, которыми он обладает, займет более значимое место в НКР.. Спасибо за предоставленную возможность изложить свои комментарии. Успехов вашему коллективу и всем хирургам! С уважением – Наталья Николаевна Аксенова, к.м.н. (Татарстан, Казань).