Авторизация

Логин:
Пароль:
 Запомнить меня
Забыли пароль? войти

ПРОЕКТ НКР "СОЧЕТАННАЯ И МНОЖЕСТВЕННАЯ ТРАВМА"

12 октября 2022

  Уважаемые коллеги! Предлагаем вашему вниманию проект национальных клинических рекомендаций “Сочетанная и множественная травма, сопровождающаяся шоком (Политравма)”. Над объемным текстом рекомендаций работали представители многих специальностей с осознанием того, что лечение раненых и пострадавших в современных условиях невозможно без мультидисциплинарного подхода. Рекомендации составлены на основании большого числа современных публикаций, освещены вопросы догоспитального этапа, приема пострадавших в стационаре, современной хирургической тактики (контроль повреждений, неоперативное лечение и др.) в первые сутки от момента поступления.Ждем ваши комментарии и предложения по данному проекту!

  Скачать материал, в формате .doc

  Скачать материал, в формате .pdf

Alex # 13 октября 2022 в 08:53 0
Название клинических рекомендаций "Сочетанная и множественная травма, сопровождающаяся шоком (Политравма)" не совсем верное. Лучше было бы "Сочетанная и комбинированная травма (Политравма)".
Александр # 15 октября 2022 в 16:23 0
Коллеги! Трансфузиологов привлеките к междисциплинарному диалогу по массивной кровопотере!
Александр Дмитриевич Лунин # 16 октября 2022 в 03:49 0
И Общероссийскую общественную организацию «Российское общество первой помощи» Https://oooropp.ru/ - к обсуждению помощи на догоспитальном этапе были бы неплохо пригласить
Андрей Юльевич Буланов # 20 октября 2022 в 18:15 0
Красиво, профессионально написано, четко, ссылки на актуальную литературу. Но это не клинические рекомендации (для практического врача). 414 страниц (!). Не всякий прочитает, мало кто запомнит, а уж до практики... Вообще, больше похоже на монографию. Прекрасную монографию, но не клинрекомендации несмотря на выдержанные структурные требования. Если ряд более коротких (ну, не до идеала, но все же) рекомендаций Федерации Анестезиологов и реаниматологов ("Реанимация при массивной кровопотере", "Периоперационное ведение больных, получающих антитромботическую терапию", "... больных с коагулопатиями") которые неплохо раскрывают упомянутые здесь разделы, может имеет смысл просто на них сослаться? В схемы терапии внесены ряд не существующих в России средств, например, фибриноген (в очень странной дозе), гипертонические растворы. Это тоже ближе к монографии... Есть терминологические ошибки, например, "тромбоцитная масса". Уже даже в кулуарах не упоминается, а в печати тем более глаз режет. Есть концентрат тромбоцитов. Кстати, если про монографию кое-что интересное и актуальное добавить можно. Подробно описано участие множества специалистов. А вот трансфузиологов нет. С учетом практически обязательной гемотрансфузии это нарушение закона. Вообщим, конечно важно и нужно. Но видится необходимость существенной переработки
Жуков Александр Игоревич # 26 октября 2022 в 17:06 0
Говоря о возможности использования РЕБОА у пациентов с травмой таза, не стоит ли у всех пострадавших с нестабильным тазом, которым поставлен катетер выполнять тампонаду(показания перекрещиваются)? Иными словами политравма и нестабильный таз - ребоа и тампонада с АНФ?
Махамбетчин Мурат Максутович # 15 января 2023 в 08:14 0
На странице 64 в ПДФ или 66 в вордовском варианте, в комментариях, вероятно, описка или неполное объяснение. "...среднее время на выполнение протокола рентгенографического исследования составляет около 9 мин, в то время как на выполнение КТ уходит в среднем 114 мин (186). При этом более тяжелые пострадавшие быстрее попадали в отделение КТ, и таким образом, были обследованы быстрее".
Махамбетчин Мурат Максутович # 17 января 2023 в 21:10 0
В разделе 3.1.4 Т – транспортная иммобилизация, травма головы, контроль температуры. На странице 121 вордовский вариант и 119 пдф, выводы статьи (457) касаются всех отделов позвоночника, а не только шейного отдела, как представлено в тексте. Поэтому исключение повреждения шейного отдела позвоночника на основании отсутствия интоксикации и отсутствия перелома конечностей - выглядят странным. Выводы в обеих статьях (458 и 457) неодинаковы и каждый набор выводов не соответствует заключению: "По результатам исследования NEXUS были сформулированы 5 критериев, в случае отсутствия которых, диагноз повреждения шейного отдела позвоночника был маловероятен:..."
Махамбетчин Мурат Максутович # 18 января 2023 в 19:15 0
В разделе 3.1.6 Протокол передачи пострадавшего в стационаре-126, в разделе "Активация дежурной бригады", вероятно, излишне расширенный комментарий на 1,5 стр. После подробного перечня "Основных (обязательных) критериев активации противошоковой бригады", в комментарии приводится обзор литературы о сравнительной тяжести повреждений при разной высоте падения и разных обстоятельств ДТП, тогда как тяжесть повреждений не всегда коррелирует с высотой падения и другими отягчающими обстоятельствами. Подобный обзор больше подходит для монографии, чем клинических рекомендаций.
Махамбетчин Мурат Максутович # 20 января 2023 в 14:09 0
Раздел диагностики и лечения пневмоторакса и гемоторакса описан подробно, вместе с тем есть еще важные элементы, непосредственно влияющие на исход лечения. Предложил бы рассмотреть в качестве дополнения следующее: 1.При закрытой травме грудной клетки напряженный пневмоторакс, в силу поверхностной раны легкого, протекает иначе, чем при проникающих ранениях, когда ранение ткани легкого глубокое. А именно, при закрытой травме напряженный пневмоторакс, как правило, протекает без значительного коллапса легких, нередко с еле заметным коллапсом (на 1/5-1/7 ширины легкого по рентгенограмме). Коварность таких напряженных пневмотораксов – сложность верификации по рентгенограмме. Смещение средостения (при симметричной укладке) в здоровую сторону, депрессия купола диафрагмы на стороне пневмоторакса, глубокий ребернодиафрагмальный синус, дыхательная недостаточность, нарушение гемодинамики – позволяют заподозрить и рассмотреть краевой коллапс легкого. Данное течение «малого» по рентгенограмме, но напряженного пневмоторакса подтверждено рядом рентгенограмм и соответствующей клиникой в монографии «Закрытая травма грудной клетки. Проблемы диагностики» (Логосфера, Москва, 2016 год). При этом обычный (ненапряженный) средний, большой и тотальный пневмоторакс при закрытой травме не отличаются от таковых при проникающем повреждении грудной клетки. 2. Рецидивирующий пневмоторакс (более 3-5 дней) показание к ушиванию раны легкого, вместе с тем дополнительное дренирование плевральной полости дренажом большего размера и периодическое использование активной аспирации воздуха, нередко достаточно для полного расправления легкого и спонтанного закрытия раны (источника пневмоторакса). 3. Вероятно, для многих это банальное правило, вместе с тем заслуживающее напоминания: при дренировании пневмоторакса в 4-5 межреберье у больного с политравмой, направлять кончик дренажа на верхушку легкого и укладывать дренаж впереди легкого (лежащего пациента), а при гемотораксе, наоборот, позади легкого (лежащего пациента), не рассчитывая при множественных переломах ребер на хорошую экскурсию поврежденного легкого и активное выдавливание воздуха и крови через дренаж в любом положении, как это возможно у ходячих больных. 4. При дренировании плевральной полости троакаром в 4-5 межреберье возможно попадание дренажа в междолевую щель с прекращением в ближайшее время функции дренирования. 5. Возможно, тоже банальное правило, которое надо всегда помнить: Удлинять дренаж по Бюлау без сужения его просвета. Нередко дренажи удлиняют через переходник, внутренний диаметр которого, значительно меньшего диаметра плеврального дренажа, что может заметно ухудшать функцию последнего, при закупорке небольшим сгустком крови и вовсе прекратить дренирование. 6. Наличие неэффективного плеврального дренажа у политравмированного: под легкими при пневмотораксе, над легкими при гемотораксе, избыточно введенное и упирающееся в синус с перекрытием дренирующих отверстий, расположенное в междолевой щели, перегнутое, удлиненное через узкий переходник – может быть хуже отсутствия дренажа, потому что наличие последнего снижает настороженность, «исключает» возможность нарастающих пневмогемоторакса и может способствовать задержке своевременной эвакуации воздуха и крови и развитию ателектаза.
Махамбетчин Мурат Максутович # 21 января 2023 в 20:31 0
На странице 194 в вордовском варианте упоминается объем гемоперитонеума и его влияние на исход НОЛ. Объем гемоперитонеума при стабильной гемодинамике и возможности НОЛ важный вопрос, мало представленный в литературе. Детские хирурги публикуют и докладывают на конференциях об возможности консервативного ведения гемоперитонеума в объеме от 600 до 1000 мл. У взрослых пациентов, при отсутствии клиники перитонита и продолжающегося кровотечения (при стабильной гемодинамике), наш опыт показывает, возможность консервативного ведение гемоперитонеума объемом 300-500 мл по данным УЗИ. В тексте НКР указывается: «Средний/большой объем гемоперитонеума встречается у 59-64% пострадавших с повреждениями селезенки, и их НОЛ в 10-12% случаев претерпевает неудачу.» Практически важно «Сколько в мл или в процентах от ОЦК пациента составляет «средний/большой объем гемоперитонеума? Как этот объем рассчитывается при УЗИ или КТ?»
Махамбетчин Мурат Максутович # 22 января 2023 в 06:17 0
На странице 164 вордовский вариант, приведена таблица «виды операции» при тактике контроля повреждений с кратким описанием техники. В ней, в разделе травма живота и таза отсутствуют сокращенные операции на поврежденной кишке (перевязка поврежденных концов кишки, экстраперитонизация, экстериоризация кишки), которые приведены в тексте на других страницах.
Махамбетчин Мурат Максутович # 22 января 2023 в 20:20 0
На странице 204 (вордовский вариант) есть следующий текст: «У тех пациентов, которым выполняли наложение первичного шва, значимо реже развивались осложнения, чем те, кому выводили стому. Частота несостоятельности анастомоза после резекции кишки была выше, чем после первичного шва (5,5% против 1,4%; p
Махамбетчин Мурат Максутович # 22 января 2023 в 20:30 0
На странице 204 (вордовский вариант), в разделе повреждения тонкой и толстой кишки есть спорное заключение: «Предпочтительным вариантом анастомозирования концов кишки является анастомоз «бок-в-бок», хотя доказательная база для этого заключения недостаточна». Анастомоз «бок в бок» при политравме занимает больше времени и исходно имеет больше факторов для несостоятельности (имеет большую протяженность швов и две «заглушки», шок, ишемия). Обзор литературы по данному вопросу предпочтительнее, чем обзор литературы по сравнению количества осложнений при ранениях правой или левой ободочной кишки, которое занимает 0,5 стр, а про анастомоз всего три строчки.
Махамбетчин Мурат Максутович # 24 января 2023 в 20:50 0
На странице 204 вордовский вариант, есть следующий текст: «У тех пациентов, которым выполняли наложение первичного шва, значимо реже развивались осложнения, чем те, кому выводили стому. Частота несостоятельности анастомоза после резекции кишки была выше, чем после первичного шва (5,5% против 1,4%; p
Махамбетчин Мурат Максутович # 8 февраля 2023 в 11:22 0
На странице 204 (вордовский вариант) есть следующий текст: «У всех пациентов, которым выполняли наложение первичного шва, значимо реже развивались осложнения, чем те, кому выводили стому. Частота несостоятельности анастомоза после резекции была выше, чем после первичного шва (5,5% против 1,4%)». Возможно не совсем удачная последовательность кратких предложений об очень важном и сложном аспекте, как повреждение кишки при политравме. На первый взгляд такое сочетание предложений утверждает преимущество первичного шва перед резекцией и стомированием, не уточняя важный момент, когда возможен первичный шов, а когда это делать нежелательно. При внимательном перечитывании - оба предложения всего лишь повествуют об очевидном высоком риске осложнений при большем объеме повреждения (вынуждены выводить стому или резецировать кишку), чем при меньшем объеме повреждений (размеры раны и состояние кишки позволяют наложить первичный шов. При этом важный вопрос выбора тактики (первичного шва, резекции, стомирования) в сложной ситуации политравмы, остается без внимания.
Махамбетчин Мурат Максутович # 8 февраля 2023 в 14:44 0
В разделе 3.3.5.5 НОЛ при травмах селезенки используются три разных варианта описания степени повреждения: 1 - малая степень разрыва (1-3 степени), 2 - тяжелые повреждения (4-5 степени), 3 - среднетяжелые и тяжелые повреждения, 4 - низкие степени разрыва. Для четких рекомендаций тактики ведения при разной степени повреждения, наверное, целесообразно унифицировать сами степени повреждения, т.е. использовать везде либо только цифровую градацию степени повреждения - 1-2-3-4-5, либо только словесное описание - «легкое», «среднетяжелое» и «тяжелое», либо везде сочетать словесное с цифровым, например, «малое (1-2 степени)», «среднетяжелое (3 степени)» и «тяжелое (4-5 степени)», не заменяя понятиями «легкие», «низкие».
Махамбетчин Мурат Максутович # 8 февраля 2023 в 18:57 0
Страница 205 (вордовский вариант) «При необходимости выполнения «сокращенной» операции ввиду тяжести состояния пациента наложение первичного шва не рекомендуется, и как правило, выполняется колостомия». Вероятно, надо уточнить при каких повреждениях (размеры и локализация) толстой кишки первичный шов может занять больше времени, чем колостомия (одноствольная, петлевая), когда колостомию (петлевую) вынуждены сочетать с первичным швом и другие варианты.
Махамбетчин Мурат Максутович # 9 февраля 2023 в 09:05 0
Страница 208 (вордовский вариант). Следующее предложение: «Авторы сообщили о снижении количества введенных доз крови с 17,1 до 4,9 в течение первых 24 ч, и с 18,6 до 6 доз спустя 48 ч у пациентов, которым применялись аппараты внешней фиксации и ТП, соответственно (857).» Большая разница в дозах гемотрансфузии (более чем в 3 раза) и слова «снижение» вызывают сомнение в корректности сравнения АНФ и ТП. Вероятно, это предложение надо дополнить констатацией преимущества по потребностям в гемотрансфузии ТП перед АНФ в данном исследовании, с оговоркой, что больные с АНФ имели ISS на 5 баллов выше. Тогда следующее за этим предложение: «Однако сравнивая ТП с аппаратом внешней фиксации у пациентов с переломами в зоне крестцово-подвздошного сочленения, J. Krieg с соавт. выявили большую потребность в гемотрансфузии в первые 24 и 48 ч у пациентов, которым выполнена внешняя фиксация (856)», подтверждает первое предложение, где при ТП также было меньше гемотрансфузии, чем при АНФ, и тогда второе предложение не должно начинаться со слова «Однако».
Махамбетчин Мурат Максутович # 6 мая 2023 в 06:45 0
На странице 138 (вордовский вариант) рекомендуется рациональная область дренирования пневмоторакса 4-5 межреберье по передней подмышечной линии. При этом "Альтернативной точкой установки дренажа может быть 2 межреберье по средне-ключичной линии". Возможно, чтобы помочь отказаться от стереотипа дренирования пневмоторакса во 2-м межреберье, надо разъяснить, что у травмированных пациентов, вынужденных длительно находится в положении лежа на спине, дренажи во 2-м межреберье могут не работать. В силу перегиба в сагитальной плоскости от 90 до 180 градусов и перегиба в аксиальной плоскости при повороте дренажа вправо или влево в сторону банки - просвет его может сужаться или полностью перекрываться. Кроме этого, большая грудная мышца толще, повреждения больше, косметический дефект заметнее.
Ушедший преподаватель в приграничную ЦРБ # 6 мая 2023 в 15:58 0
Соглашусь с Муратом Максутовичем, нужно не только разъяснить но и обсудить преимущества дренирования в 4-5 м/р по передней подмышечной линии у пострадавших. 1. Пострадавшие это особая категория больных, где нужно работать быстро, точно и без лишних рисков, а в ЦРБ еще и одному с медсестрой (нет второго взгляда на точку дренирования!) 2. Не редки массовые поступления, что затрудняет работу медперсонала. 3. Передняя подмышечная линия лишена большого мышечного массива и поэтому выбор ориентира - ребра, проще, ты его держишь пальцами и он не ускользает. По этой же причине сила прилагаемая к троакару меньше и следовательно врачу легче выполнить манипуляцию, а он в перегрузке! 4. Врачу удобнее позиция сбоку от больного а не над ним, вероятность сместить точку пункции или направление минимальна. 5. При двустороннем дренировании дренажи лежат выше рук и никому не мешают. Основной недостаток дренирования во 2 м/р по средней подмышечной линии - это большая вероятность повреждения сердца, по причине "трудности" определения ориентира - 3 ребра, по верхнему краю которого нужно выполнить торакоцентез, а также точки пункции - нужно делать метки что бы не сместиться медиально или латерально. 6. При дренировании в 5 м/р иногда вместе с воздухом эвакуируется и кровь, что бывает достаточно при малом гемотораксе 7. Противопоказанием к дренированию в 4-5 м/р должен быть травматический разрыв диафрагмы и перемещение органов брюшной полости в грудную. Поэтому в экстренной ситуации правильнее выполнять простые способы дренирования, и только при полной уверенности, и соответствующих условиях: два врача, нет массового поступления, тонкий слой подкожной клетчатки и мышц сложные. Нужно помнить о типах телосложения, скелетотопии органов, и о том что медицина это все-таки искусство, а не только стандарты, которые не работают в нестандартных ситуациях. А пострадавший это и есть - НЕСТАНДАРТНАЯ СИТУАЦИЯ.И последнее, из "Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией" Медгиз. Ленинградское отделение.1951 г. под редакцией В.Н.Шевкуненко и А.Н.Максименкова. " Различия формы грудной клетки в большинстве случаев совпадают с особенностями формы и положения сердца. При широкой и короткой грудной клетке и вытянутой во фронтальном направлении верхней апертуре положение сердца приближается к поперечному. При узкой и длинной грудной клетке и сжатой с боков верхней апертуре расположение сердца приближается к вертикали стр. 228" . Именно поэтому при поперечном положении сердца дренирование во 2 м/р должно выполняться максимально аккуратно и точно. Поэтому не надо требовать 2-е м/р от дежурного врача или бригады врачей, им нужно давать КОРИДОР ПРАВИЛЬНЫХ МЕТОДОВ.

← Назад