Пресс-релиз по итогам 60-го юбилейного Пленума Правления РОЭХ
16 января 201360-й ПЛЕНУМ РОЭХ: БОЛЬШАЯ ДИСКУССИЯ ВОКРУГ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ СТАНДАРТОВ
15 декабря 2012 г. в московском бизнес-центре «Инфопространство» прошел юбилейный, 60-й пленум Российского общества эндоскопических хирургов (РОЭХ) «Новые стандарты в образовании хирурга».
Он открылся юбилейным докладом президента РОЭХ, члена правления Российского общества хирургов, заведующий кафедрой общей хирургии лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета профессора Сергея ЕМЕЛЬЯНОВА «История эндоскопической хирургии в России». В президиуме пленума – член правления РОХ и РОЭХ, профессор кафедры хирургии факультета усовершенствования врачей Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова Алексей БАЛАЛЫКИН и генеральный секретарь Российского общества хирургов, вице-президент РОЭХ профессор Андрей ФЕДОРОВ.
Выступление Сергея Ивановича наряду с обобщением известных событий отличалась осмыслением и детализацией некоторых исторических событий. Были приведены новые, ранее не публиковавшиеся сведения.
- Представлять, что эндоскопическая эра в России началась с 1991 г. было бы неправильно, - начал докладчик. - Есть вехи, которые по сути были предпосылками для современной эндоскопической эры, они возникали за счет людей, имевших революционный взгляд на приборно-инструментальное оснащение во время операции, креативный взгляд на тактику и технику выполнения вмешательства.
Президент РОЭХ продемонстрировал слайд с обследованием брюшной полости с помощью первых эндоскопических инструментов в 1899 г., проведенной петербургским профессором Дмитрием Оскаровичем Оттом. Это и есть начало российской истории эндоскопической хирургии, а кое-кто считает, что и мировой. Использование обычных для того времени инструментов, лобного рефлектора, кроме, разве что зеркал, при определенном положении пациентки позволяли через металлическую трубку заглянуть в брюшную полость. С этой операцией докладчик вполне логично провел параллель с современными операциями через естественные отверстия. А на заседании акушерско-гинекологического общества С.-Петербурга 30 ноября 1906 г. было сообщено о применении влагалищного доступа в хирургии кишечника. Тогда же, в 1906 г. были проведены первые чрезвлагалищные миомэктомия и аппендектомия.
Предвестником оптической лапароскопии был названый целикоскопом прообраз гистероскопа, созданный в 1901 г. При этом за основу был взял цистоскоп. В 1910 г. стокгольмский хирург Ханс Кристиан Якобеус, используя цистоскоп провел первую удачную лапароскопию и торакоскопию, оперируя человека, и ввел в практику термин "лапароскопия".
Развитие торакоскопии также шло в России очень интенсивно. Вот московский терапевт Е.Я. Столкинд (1912) вышеназванное приспособление применил для торакоскопии. Доклад об этом был опубликован в журнале «Практический врач».
Первая торакоскопическая операция – прижигание торакальных спаек была выполнена профессором Константином Дмитриевичем Есиповым в Центральном НИИ туберкулеза в 1929 г. Инструменты для торакоскопии также могли служить и для осмотра брюшной полости.
Первая оптическая диагностическая лапароскопия или абдоменоскопия проведена в Людиновской ЦРБ Калужской области в 1930-м г. Александром Семеновичем Орловским. Он основывался на результатах, почерпнутых из литературы.
В 1937 г. на заводе «Красногвардеец» в Ленинграде были впервые созданы оптические системы «Лапароскоп» и «Торакоскоп», которые дошли до нашего времени.
Профессор Александр Николаевич Аминев большое внимание уделял лапароскопическим операциям в эксперименте. Им в своей клинике в Куйбышеве в 1937-38 гг. была проведена большая экспериментальная работа, в которой он показал большие возможности лапароскопии уже не диагностической, а операционной. Была выполнена биопсия печени с тампонадой раны печени сальником, проведенной во время эксперимента, извлекались инородные тела из мошенки, при необходимости рассекались спайки.
Первая монография, которая вышла в 1940 г. Автор ее Георгий Андреевич Орлов. Хотя она называлась «Перитонеоскопия», но в ней были изложены практически все основные концепции потенциального использования оптической видеосистемы без видеокамеры с возможностью в последующем выполнять даже сложные хирургические вмешательства.
Второй период – когда начали использовать не только в качестве диагностики, но и выполнения каких-то простых манипуляций (взятие биопсии, введение манипуляторов и выполнение ими простейших функций).
Евгений Дмитриевич Можайский впервые предложил использовать фотоаппарат для того, чтобы задокументировать видеолапароскопию. В НИИ гастроэнтерологии его руководитель Анатолий Сергеевич Логинов очень многое сделал для внедрения лапароскопии в дифференциальную диагностику заболеваний гепато-панкреато-дуоденальной зоны, и он впервые предложил цветную фотографию для диагностики заболеваний печени.
Первая эндоскопическая операция в гинекологии была выполнена Николаем Михайловичем Дорофеевым в Верхнелебяжской ЦРБ Курской области в 1960 г. За основу были взяты манипуляции, предложенные Д. О. Оттом.
Отдельные материалы, результаты, которые накапливались в стране, привели к тому, что 15-я научная сессия АМН СССР в Институте хирургии им. А. В. Вишневского целиком была посвящена лапароскопии, ее роли и месту.
Первую хирургическую лапароскопия мы связываем с профессором Прудковым из Свердловска, который впервые предложил лапароскопическую холецистостомию. Им был разработан набор инструментов, методология, техника, которая в последующем переросла в удаление желчного пузыря через минидоступ. Докладчик привел клиники, которые в начале 70-х гг. прошлого века активно занимались внедрением лапароскопии в дифференциальную диагностику в неотложных заболеваниях и выполнении простых оперативных пособий (при прободной язве желудка, панкреанекрозе, кишечной непроходимости).
В 1968 г. Ремусь Хусаинович Васильев их Всесоюзного научного центра хирургии выпущена первая большая монография «Лапароскопия», в которой он говорил о перспективах, которые возможны в связи с использованием этой технологии.
Январь 1991 г. – «вторая французская революция» (как ее называют в мире) добралась до России, а сообщение, что профессором Юрием Иосифовичем Галлингером выполнена первая в стране лапароскопическая холецистэктомия потрясла хирургическую общественность. Хотя если быть строгим по отношению к истории, в 1990 г. в медсанчасти №119 в Химках (Новогорск) врач Александр Анатольевич Попов выполнил лапароскопическую аппендэктомию, правда, не видеолапароскопическую, а с использованием оптической системы. Он выполнял гинекологическую операцию по поводу выделения из спаек правой маточной трубы (при удаленный левой), а склерозированный червеобразный отросток был плотно спаен с этой трубой. Было принято интраоперационное решение о проведении аппендэктомии.
Очень важна лапароскопическая резекция желудка, выполненная в 1993 г. профессором Олегом Эммануиловичем Луцевичем. Ведь первые 2 года (1991-1993 гг.) отношение к нашей технологии было буквальным: считалось, что она предназначена почти исключительно для удаления желчного пузыря. Докладчик вспомнил заседание Московского хирургического общества, когда Олег Эммануилович дела доклад о 1-й лапароскопической резекции желудка. Все проходы аудитории были заполнены – это было революционное событие! Именно после этого у всех возникло ощущение, что речь идет о доступе не только для одной операции, что это не операция через замочную скважину – это было очень важно принципиально.
В 1995 г. в Краснодаре на съезде Российского научного общества хирургов было принято решение о создании Российского общества эндоскопических хирургов, в это же время был учрежден журнал «Эндоскопическая хирургия», который в настоящее время включен в перечень медицинских изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией к публикации научных сообщений.
2007 г. мы выделии отдельно: до этого периода отношение к лапароскопической хирургии и вообще к технологии эндовидеохирургии оставалось несколько сдержанным. Считалось, что есть операции в брюшной полости, которые недоступны для этой технологии. Онкологи очень настороженно относились к этому, но именно в 2007 г. впервые в России профессором Хатьковым было проведена панкреато-дуоденальная резекция. Таким образом, была поставлена точка и сказано: с помощью этой технологии возможно выполнение любых хирургических вмешательств.
В 2007 г., когда было сообщение о выполнении аппендэктомии через желудок, появилось направление NOTES – через естественные отверстия. В Институте хирургии им. А. В. Вишневского профессором Юрием Старковым выполняется трансвагинальная холецистэктомия. Мы идем вровень с мировыми результатами этого периода.
В ноябре 2008 г. врач-ординатор Сергей Кислов в Архангельске выполнил лапароскопическую холецистэктомию через один порт – это был первый зафиксированный в России случай.
Сергей Иванович привел хронологическую таблицу наиболее часто выполняемых лапароскопических операций – того, что делалось в мире и России.
В заключение докладчик снова подчеркнул, что история эндоскопической хирургии в России начинается с Д. О. Отта в 1899 г. Предпосылками ее стали противоречия между желанием визуально диагностировать заболевания органов и … специальных осветительных зеркал. Лечебную направленность эндоскопия приобрела в России в 70-80-е гг. прошлого века, основоположником здесь следует считать Иосифа Давидовича Прудкова из Свердловска.
Вторым основным докладом пленума был совместный труд Андрея Фёдорова, Сергея Совцова, Ильи Постнова, Михаила Таривердиева, Максима Горшкова и Григория Кривцова «Идеология и политика хирургического сообщества в сфере образования современного хирурга», который вышедший на трибуну председатель президиума правления Российского общества симуляционного обучения в медицине (РСОМЕД), член правления РОЭХ Максим ГОРШКОВ назвал «приглашением к дискуссии».
Высокие технологии – неотъемлемая черта медицины XXI века, они ставят качественно новые задачи перед обучением квалифицированных кадров. Это обучение должно быть непрерывным. Особенно о
стро встает проблема практической
подготовки хирургов.
подготовки хирургов.
Последипломное обучение хирургов сегодня имеет ряд особенностей и недостатков, отличаясь, например, с
убъективизмом в оценке теоретических знаний, отсутствием объективной оценки мастерства, неравномерностью проведения оценки в разных регионах, перерывами в обучении – проводимый лишь раз в пять лет цикл усовершенствования ведет к дискретности подготовки.
Практическая подготовка хирургов – как в рамках высшей школы, так и последипломная – также имеет ряд особенностей. Например, п
риобретение хирургического мастерства на рабочем месте сопряжено с высоким риском развития осложнений, вызванных действиями начинающего врача; учебный процесс попадает в зависимость от графика работы медицинского учреждения и наличия в отделении профильных больных; обязательность присутствия преподавателя или опытного врача, готового в любой момент вмешаться и скорректировать действия обучаемого; отсутствие возможности повторить сложный или переделать неудачно выполненный этап манипуляции; нет возможности отработки лечения редких патологий и осложнений; отсутствие объективного тестирования уровня практической подготовки – в результате чего не гарантируется высокое качество подготовки и приобретение должных компетенций; подготовка по традиционной методике опирается на длительность и не ориентирована на конечный результат, в силу чего является неэффективной и дорогой.
Поэтому поеред РОХ стоит задача разработать новую концепцию непрерывного приобретения знаний и совершенствования практического мастерства. Предлагается принять систему, которая много лет существует в других странах и называется балльной системой или системой кредитов.
Новая концепция предусматривает непрерывное приобретение знаний и совершенствование практического мастерства врачей-хирургов, отражаемое системой накопления баллов (кредитов).
Предлагается право на выполнение профессиональной деятельности подтверждать аттестацией.
Аттестация проводится раз в 5 лет, одновременно с присвоением квалификационной категории. При этом к
аттестации допускаются хирурги, накопившие должное количество баллов (250).
Часть баллов (144 балла за 144 часа) хирург получает при прохождении государственного цикла усовершенствования.
Оставшиеся 106 баллов могут быть получены в ходе дополнительной образовательной активности (в течение этих 5 лет), то есть также учитываются иные виды обучения, в том числе и негосударственные.
Система баллов (кредитов) включает существующие формы последипломного обучения: клиническую ординатуру, курсы повышения квалификации, профессиональную переподготовку
(курсы усовершенствования).
Учет баллов предлагается проводить и за новые формы обучения: участие в съездах, конференциях и иных научно-практических мероприятиях,
теоретических курсах, дистанционном обучении,
практических тренингах (в клинических и симуляционных центрах).
Баллы не присваиваются за любую, произвольную образовательную активность. Для начисления баллов мероприятие должно быть аккредитовано РОХ.
Баллы засчитываются за каждый год отдельно;
если в каком-либо году было накоплено баллов меньше допустимого минимума (менее 20), то баллы за предыдущие годы «сгорают» и
за оставшийся до аттестации период времени необходимо вновь с нуля набрать 106 баллов. Это позволит обеспечить непрерывность и избежать дискретности образования.
если в каком-либо году было накоплено баллов меньше допустимого минимума (менее 20), то баллы за предыдущие годы «сгорают» и
за оставшийся до аттестации период времени необходимо вновь с нуля набрать 106 баллов. Это позволит обеспечить непрерывность и избежать дискретности образования.
Как быть, если аттестации пока нет? Если хирург не набрал 250 баллов, то к аттестации он не допускается. Однако если х
ирург не проходил или не прошел аттестацию, то он имеет право на вторую попытку, трудится еще полгода, и за этот период добирает баллы и либо готовиться ко второму подходу - через полгода.
Если аттестация не получена и во второй раз, то хирург лишается права исполнения
профессиональной деятельности. Без аттестации хирург права работать не имеет. Чтобы вернуться к операционному столу он должен выдержать углубленную переэкзаменовку и пройти расширенные практические испытания в установленном РОХ порядке.
профессиональной деятельности. Без аттестации хирург права работать не имеет. Чтобы вернуться к операционному столу он должен выдержать углубленную переэкзаменовку и пройти расширенные практические испытания в установленном РОХ порядке.
Далее докладчик подробно остановился на позициях, оцениваемых в баллах.
О теоретических занятиях: теоретический курс должен быть аккредитован Российским обществом хирургов, он может быть как государственным, так и частным (корпоративным). Оцениваться должно не участие, а качество полученных знаний. Чтобы оценка была объективной, т.е. желательно, чтобы она была анонимной, но с гарантированной персонификацией испытуемого. Для этого есть смысл проводить испытание не на месте прохождения теоретических занятий, а в ЦАС или региональных симуляционно-аттестационых центрах, аттестованных РОХ. Получение теоретических знаний может быть очным или заочным, в т.ч. дистанционным.
Во всем мире принято за участие в научно-практических конференциях начислять кредиты. Именно поэтому так высока активность зарубежных врачей. Для начисления баллов за посещение научно-практических мероприятий, оно должно быть аккредитовано РОХ, а организаторами конференции должна быть предусмотрена не только регистрация участников и выдача им сертификатов, но и контроль посещаемости заседаний (например, на входе в зал сканирование шрих-кода на бейдже участника).
Тепреь о практических и симуляционных тренингах. Хирурги – не теоретики, а практики. И в системе ПДО обязательно должны быть курсы совершенствования практического мастерства: в дополнение к теории курсант может (должен) осваивать или совершенствовать практические навыки и умения на семинарах и тренингах.
Тренинги могут быть краткосрочными
(от 6 часов), но интенсивными, например, как в Уральской хирургической школе. Тренинг-курс также должен быть аккредитован РОХ, что будет подтверждать высокий стандарт его качества и эффективности.
(от 6 часов), но интенсивными, например, как в Уральской хирургической школе. Тренинг-курс также должен быть аккредитован РОХ, что будет подтверждать высокий стандарт его качества и эффективности.
Как центр (это может быть медуниверситет, медакадемия, медицинский факультет классического университета, корпоративный учебный центр) получает аккредитацию РОХ?
Во первых, его оснащение симуляционным оборудованием должно осуществляться согласно стандартам, определенным РОХ. Методики, используемые в этом учебном центре, должны быть одобрены РОХ. Тренинг по мануальным навыкам на тренажерах и симуляторах должен проведение по программе, либо разработанной, либо одобренной РОХ. Преподаватели (инструкторы) должны пройти обучение по методикам симуляционного тренинга
TTT (Train-The-Trainers).
TTT (Train-The-Trainers).
Самое главное - проведение объективной оценки полученных навыков. Баллы даются не за участие в учебном курсе,
а за освоение навыков, что должно подтверждаться объективно.
а за освоение навыков, что должно подтверждаться объективно.
Оценка приобретенного практического мастерства может проводиться в разных формах: на фантоме, биологической модели, на виртуальном тренажере, стандартизированном пациенте, роботе-симуляторе, в виварии или реальной операционной под наблюдением наставника. Это может быть зафиксировано на видео пленку, либо проводиться с помощью виртуальных технологий.
Один из примеров объективного структурированного анонимного экзамена за рубежом, в Университете Торонто - TheObjectiveStructuredAssessmentofTechnicalSkills (OSATS,
Объективная структурированная оценка практических/технических навыков). Они проводят смену экзаменационных «станций» (ротацию), в то время, как курсант за несколько минут должен продемнстрировать определенные навыки.
Вмешательство разбито на сегменты
, выполняется на фантомах или биологических моделях, органокомплексах. Курсантам а
ссистируют опытные операционные сестры, а оценку проводят опытные хирурги на основе
экзаменационных чек-листов (Check-List ). Докладчик привел пример оценки при выполнении сосудистого анастомоза.
экзаменационных чек-листов (Check-List ). Докладчик привел пример оценки при выполнении сосудистого анастомоза.
ПРИМЕР ЭКЗАМЕНАЦИОННОГО ЧЕК-ЛИСТА
Оценка сосудистого анастомоза
Выбран правильный шовный материал --- 0 1
Бережное обращение с сосудом ------------- 0 1
Правильная техника шва ------------------------ 0 1
Равное расстояние между стежками ------- 0 1
Узел завязан правильно ------------------------ 0 1
Выбран правильный шовный материал --- 0 1
Бережное обращение с сосудом ------------- 0 1
Правильная техника шва ------------------------ 0 1
Равное расстояние между стежками ------- 0 1
Узел завязан правильно ------------------------ 0 1
Подобную оценку (по критериям траектория, время и т.д.) может проводить виртуальный тренажер. На графике были показаны линии выполнения курсантом трех упражнений, причем, если линии полностью находились в зеленой области, ставилась оценка «отлично», в желтой – «зачтено», линии выходили в красную область – «незачет».
Начисление баллов в симуляционных центрах отражается на сайте РОХ. Там же можно проводить опросы и размещать результаты анкетирования. Таким образом, на сайте РОХ сформируется рейтинг центров по количеству обученных и
по результатам опросов.
по результатам опросов.
РОХ уже приступило к начальным этапам реализации данной концепции. Сформулированы основные задачи и по ним найдено взаимопонимание общественных профессиональных организаций, объединяющих врачей узкого хирургического профиля. Создан сайт общества, на котором действует интерактивная программа, позволяющая вести учет мероприятиям РОХ и других профессиональных объединений с механизмом начисления баллов. Ведется совместная работа с Российским обществом симуляционного обучения в медицине (РОСОМЕД).
В докладе были определены этапы реализации концепции последипломного обучения хирургов: создание системы баллов Российского общества хирургов, участие в которой на начальных этапах – добровольное (сделано); создание на портале Общества хирургов (www.общество-хирургов.рф) механизма начисления баллов и Базы данных хирургов, где ведется учет баллам (сделано); создание механизма подачи заявок на аккредитацию (сертификацию) научно-практических и образовательных мероприятий, с присвоением им значимости в баллах (разрабатывается); установка Национальной системы учета добровольных образовательных баллов в учебных центрах (проводится); разработка стандартов симуляционно-аккредитационных центров (минимальный вариант оснащения фантомами, тренажерами, симуляторами, медицинским оборудованием, планировки помещений, учебные программы).
В настоящее время внедряются дистанционные образовательные технологие, есть сайты на которых проводится дистанционные занятия. Проводится преподавание теории и оценка ее освоения как онлайн, так и очно на базе аккредитованных симуляционно-аттестационных центров. Сейчас ведется предварительная работа по объединению добровольной (общественной) системы баллов с государственной системой аттестации врачей-специалистов.
Сразу же после доклада последовала большая дискуссия, в которой участвовали хирурги из многих российских регионов. Отвечали на вопросы соавторы доклада генеральный секретарь Российского общества хирургов, вице-президент РОЭХ, профессор Андрей ФЁДОРОВ и управляющий делами Российского общества хирургов Михаил ТАРИВЕРДИЕВ.
Андрей ГУЛЯЕВ (член правления РОЭХ, руководитель лаборатории новых хирургических технологий НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, профессор): Сохранится ли отчет хирурга или речь пойдет только об обучении и накоплении баллов?
Андрей ФЁДОРОВ: Поначалу эта система была обязательной только для членов РОХ. В настоящее время Минздрав РФ проводит линию на передачу общественным профессиональным врачебным организациям части функций, связанных с сертификацией и аккредитацией. Вопрос рассматривается на национальном уровне. У хирургов своя особенность: им необходимы мануальные навыки, обучение на тренажерах. Именно поэтому образовательные аспекты рассматриваются нами с некоторым опережением. Лицензирование будет введено к 2016 г. Чем плоха существующая система образования хирурга? Специалист в течение 5 лет может ничего ни читать, ничему не учиться, между тем, хирург постоянно должен накапливать знания, мастерство. Ну а чем больше будет симуляционных центров в стране, тем естественнее и быстрее создаваемая РОХ образовательная система соединится с государственной.
Вячеслав САЖИН (вице-президент РОЭХ, член правления РОХ, заведующий кафедрой хирургии факультета последипломного образования с курсом эндохирургии Рязанского государственного медицинского университета им. И. П. Павлова, главный врач ГКБ №1 г. Новомосковска, профессор): Получается, что за один год надо обучиться 4 раза и набрать 20 баллов. Не сумел получить – они пропадут. Мне кажется, набрать такое количество баллов тяжело.
Михаил ТАРИВЕРДИЕВ: Система предусматривает разную градуировку баллов. Мастер-класс - 20 баллов, конференция - 5. Например, за участие в заседании регионального хирургического общества врач может получить 3 балла, а они могут собираться кадую неделю.
Программу учета баллов легко установить где угодно, проблем нет. Каждый вечер собирается база со всей страны, и тут же автоматически обновляется. Например, за прошедшие 2 недели мы получили информацию о собраниях, оцениваемых в балльной системе из 5 городов страны. Нам хотелось бы, чтобы учебная программа, преподавалась на местах по единому стандарту. Поэтому сейчас собираем преподавателей, обучаем по нашей методике, потом они разъежаются по регионам, преподают, учитывая обучение хирургов и посещении ими профессиональных собраний при помощи баллов. Более того, мы делаем попытки профинансировать эту деятельность, т.е. платить лекторам, чтобы на местах программа преподавалась по одному стандарту. Баллы можно будет получать за счет дистанционного обучения в Интернете, не покидая рабочего места.
Сергей ЕМЕЛЬЯНОВ: Делятся ли симуляционные центры для врачей, студентов? Где обучать преподавателей для этих центров?
Андрей ФЁДОРОВ: Существуют перечни, которые пока не имеют официального статуса. Сейчас следует отталкиваться от перечня практических навыков для студентов, ординаторов, врачей. Есть ряд тренажеров, на которых эти навыки можно отработать. Те, кто работал в учебных центрах, знают, что недостаточно поставить виртуальный тренажер – должен быть преподаватель, который разрабатывает непосредственную методику, и инструктор. На наш взгляд разработка курсов тренинга тренеров – это самая важная задача, которая стоит хирургическим сообществом.
Александр ГОЛУБЕВ (доцент кафедры госпитальной хирургии Тверской государственной медицинской академии): Как Вы видите взаимодействие существующих факультетов повышения квалификации с кафедрами хирургии? Необходимо ли их приводить в соответствие с существующими требованиями или сущуствует альтернатива?
Андрей ФЁДОРОВ: Система последипломного образования должна сохраняться в прежнем виде, прирастая дополнительными методами обучения. Эта одна сторона вопроса. Вторая сторона - существует обязательная государственная программа, которая должна быть выполнена. Вероятно, что в дальнейшем Минздрав РФ переложит аттестацию, проведение циклов и курсов усовершенствования на профессиональные общественные организации. Наверно мы к этому придем. Поначалу можно сделать добровольную аттестацию курсов последипломного образования. Это повысит рейтинг проводящих их организаций и, возможно, обяжет пройти эту аттестацию. Сейчас Минздрав РФ говорит о переподготовке, в первую очередь - преподавателей. Она уже проходит на государственном уровне, но может быть дополнена проведением переподготовки на общественном уровне. В регионах уже сейчас есть программы, где государственная и добровольная системы переподготовки сливаются.
Михаил ЧЕРКАСОВ (член правления РОХ и РОЭХ, проректор по постдипломному обучению, заведующий кафедрой хирургических болезней № 4 Ростовского государственного медицинского университета, профессор):
-Я возглавляю факультет последипломного образования и разделяю озабоченность Вячеслава Петровича Сажина. С этого года мы переводим курсы на накопительную балльную систему. Это делать надо обязательно, но всё не так просто, как кажется на первый взгляд. Все знают, что есть пресловутые 144 часа. Но за 5 лет их можно набирать не одновременно, а «разбить» на части. Обязательны 108 часов - это фундаментальная основа, следующие 72 часа можно получить через год-два, а последние 36 час - это часы, которые можно накопить, посещая кратковременные учебные курсы и конференции. Так будет юридически обосновано и правильно административно – врачей будут отпускать. Наше региональное министерство здравоохранения сейчас проводит приказ о внедрении накопительной системы.
Что касается дистанционного обучения, то, мне кажется, что мы неправильно понимаем его суть. Оно должно проводится непосредственно на базе обучения. Сначала мы тоже думали, что будем показывать лекционные курсы по всем городам и весям. Но хирурги оперируют в вузе, и там же в аудиториях курсанты дистанционно должны это видеть. Так правильно юридически. А чтобы связать хирургическое общество и опыт преподавателей, необходимы факультеты и кафедры последипломного образования. В вузах сейчас создаются симуляционные центры: по программе интерны и ординаторы в мае пойдут на государственную аккредитацию, так же и сдавать экзамены будут студенты 6-го курса. Их будут допускать к испытанию только в том случае, если они пройдут теоретическую подготовку с фундаментальными и смежными по выбору дисциплинами, а после этого в процессе двух практик должны пройти симуляционный класс.
То, о чем мы сейчас говорим - идеальный вариант, к которому мы все стремимся. Гинекологи «провели» через министерство программу, из которой следует, что один симуляционных центр стоит примерно 35-36 миллионов рублей. Сейчас в России около 10 таких центров работает. Так что, если бы сделали хирургические центры на основании подобных решений - был бы идеальный вариант.
Существуют разные формы обучения - простые и сложные, с типовыми задачами, с актерами. Поэтому в рамках 36 часов, о которых говорилось выше, мы можем работать юридически обосновано, и администрация может отпускать врачей на законном основании. Москва и Россия – это большая разница. Если хирург в районе один, его вообще никуда не отпускают. Раз в 5 лет – да, администрация вынуждена его отпускать на учебу. Создать хирургу возможность для обучения – наша основная задача.
Что же касается предположения о передаче аккредетации профессиональным общественным организациям – к этому я отношусь пессиместично, так как за аккредитацией стоят деньги. На Западе деньги не идут на аккредитацию, там просто постепенно набирают мастерство. Так что, было бы хорошо, если у нас всё получилось. То, что мы сейчас обсуждаем - нужное дело. Я считаю, что основная база последипломного образования - это факультеты усовершенствования врачей. Туда будут отпускать на законных основаниях, а формы обучения могут быть разнообразными. Последние 36 часов мы переводим в зачетные единицы, и здесь уже включается наша фантазия – врачи приезжают туда или сюда, учатся на местах и т.д.
Александр ШУЛУТКО (член правления РОХ и РОЭХ, заведующий кафедрой факультетской хирургии №2Первого Московского госудларственного медицинского университета им. И. М. Сеченова, президент Московского хирургического общества, профессор):
- Хирургия - это мануальное искусство, и выбор варианта вмешательства – это личный выбор хирурга. Поэтому оценка хирургического искусства должна проводиться по конечному результату: например, по количеству летальных исходов, а не по набранным баллам. Наша система вообще не учитывает конечный результат, если только не брать в расчет годовой отчет - честный, заверенный руководителями здравоохранения. Можно набрать 100 баллов, присутствуя на конференциях и исключив себя из хирургии.
Андрей ФЁДОРОВ:
- Привязать индивидуальные качества к процессу обучения невозможно, хотя с помощью виртуальных тренажеров можно оценить ошибки - это заложено в программе. Можно улучшить манипулятивные качества хирургов, но никогда не «привяжешь» их к конечному результату. Мы можем сколько угодно смотреть на цифры летальности и т.д., но если даже блестящий хирург будет делать операции без учета современных технологий, без учета интенсивной терапии, и это будет неправильно.
Андрей БЕБУРИШВИЛИ (член правления РОХ, заведующий кафедройфакультетской хирургии с курсом эндоскопической хирургии и с курсом сердечно-сосудистой хирургии факультета усовершенствования врачей Волгоградского государственного медицинского университета, профессор):
- Ученик должет учится непосредственно у учителя – это лучшее, какие бы виртуальные тренажеры не существовали.
Андрей ФЁДОРОВ:
- У Максима Дмитриевича Горшкова есть большая информация по обучению «из рук в руки» и на симуляторах. По-моему, одно другому не мешает.
Максим ГОРШКОВ:
- Я хотел бы сказать по поводу баллов. Речь идет не о балльной оценке имеющегося мастерства хирурга. Хирург всегда чему-то учится - нет предела совершенству. Но когда он освоил новую методику, приобрел новый навык - он при помощи баллов подтверждает это приобретение. Что касается диаграмм, «кривых обучения». Самый качественный способ обучения – «из рук в руки». Но появляются новые технологии, ускоряется ритм жизни, а кроме того, больные протестуют, когда методики отрабатываются на них. Симуляционное обучение не подменяет классического, но позволяет отработать базовые навыки без риска для пациента. И в операционную врач приходит с навыками, он более уверен в своих будущих действиях. Никто же без обучения не выпускает новичка-автомобилиста прямо на МКАД! Но классическое хирургическое образование обязательно останется – никто его не собирается подменять. Просто мы пытаемся добавить что-то новое и встроить его в устоявшуюся структуру.
Сергей ВЕРТЯНКИН (профессор кафедрой факультетской хирургии Саратовского государственного медицинского университета им. В. И. Разумовского, профессор):
- В настоящее время много хирургов имеют несколько сертификатов - онколога, проктолога и т.д.). Когда раз в пять лет приходится подтверждать каждый сертификат, врач сдает один и тот же единый отчет по лечебной работе, где цифры и пациенты - одни и те же. Мануальные навыки, которые будут получать хирурги - тоже универсальны и подходят для всех сертификатов. Думали ли вы о том, что баллы, которые будут начисляться при дополнительном образовании, должны идти «в счет» конкретного сертификата или они будут делиться или будут накапливаться в общем банке, независимо от того, какой сертификат хирург будет подтверждать?
Андрей ФЁДОРОВ:
- Закон сейчас в стране таков, что хирург обязан иметь несколько сертификатов. Как начислять баллы по разным специальностям, мы пока не знаем. Но существует проект, что к 2016-18 гг. ординатура для подготовки хирурга будет увеличена до 5 лет. Тогда, например, сосудистый хирург пройдет подготовку по общей хирургии, по онкологии, и т.д., т. е. он станет хирургом вообще. И может быть в этом случае - получив общий хирургический сертификат - этого можно будет избежать. Врач будет получать лицензию, в которой будет прописываться, что он имеет право делать. Сейчас мы стоим на перепутье. Посмотрим, к чему приведет это пятилетнее постдипломное образование, оно много поменяет.
Михаил ЧЕРКАСОВ:
- Пока это неотрегулированное понятие. Например, вы не имеете права оперировать онкологических больных, потому что у вас нет сертификата онколога. Вы идете на 4-месячный курс обучения и получаете сертификат онколога. Проходит 5 лет - и вы опять идете на профессиональную переподготовку, потому, что вы не работали онкологом, вы работали хирургом. И так по всем специальностям - стали вы стали эндоскопистом или эндокринологом. Но в вашей трудовой книжке написано «хирург», и вы через 5 лет идете на профессиональную переподготовку по хирургии. Т. е. жизнью вопросы поставлены, а ответов на них нет.
Юрий ШЕЛЫГИН (директор Государственного научного центра колопроктологии Минздрава РФ, член правления РОХ и РОЭХ, профессор):
- Процессы набора баллов уже идут в московском здравоохранении. Предполагается создание личных кабинетов для каждого врача, где будет учитываться просмотр видеолекций, фильмов и т.д.. Московское правительство на уровне здравоохранения эти вопросы рассматривает. Так что сейчас происходит встречное движение эндскопических хирургов и органов здравоохранения. Что же касается этических моментов, то на пациентах учиться не очень хорошо.
Александр МИТИЧКИН (главный врач ГКБ №36 Департамента здравоохранения г. Москвы, профессор кафедры общей хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета):
- Постоянное повышение квалификации специалистов - большая проблема для администратора. Предлагаемая система непрерывного последипломного образования должна развиваться и активно внедряться в практику. В связи с этим, хотел бы высказать свои соображения. Тяжело ежегодно отпускать своих коллег на курсы усовершенствования, но предлагаемая система аккредитации позволяет проверить ответственность врача к своему образованию, подвести его к необходимости постоянного собственного тренинга, необходимости участия в конференциях, в научной деятельности, в анализе собственной работы. Предлагаемая система позволяет добиться того, чтобы хирург был постоянно подготовлен к работе. Система балльной оценки заставляет работать врача ежедневно. Я не разделяю опасения, что трудно дать возможность набрать врачу оставшиеся 106 баллов, особенно в Москве, где ежемесячно проводится по 3-4 хирургических конференции. Департамент здравоохранения г. Москвы дает распоряжения об обязательном участии в большинстве из них. Поэтому набрать хирургу баллы не сложно, послать его на один день – тоже несложно.
Замечу, что хирург сейчас имеет достаточно продолжительный отпуск, из которого две недели вполне можно использовать для самообразования. В нашей больнице стимулируется участие в научной работе, за каждую публикацию сотрудникам выплачивается премия.
Я не разделяю оптимизма, что аккредитация заменит сертификацию. Думаю, что Российское общество хирургов создаст систему аккредитации подготовки врача, которая будет принята для допуска его к государственной сертификации.
После кофе-брейка места в президиуме заняли директор Государственного научного центра колопроктологии Минздрава РФ, член правления РОХ и РОЭХ, профессор Юрий Шелыгин и генеральный секретарь РОЭХ, член правления РОХ, заведующий кафедрой общей хирургии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова профессор Александр Сажин.
Вторая половина пленума была отведена под презентации российских учебных центров, осуществляющих послевузовскую подготовку современных хирургов. Представлены следующие доклады и презентации: «Инновационное партнерство в обучении хирурга: сотрудничество Учебного центра кафедры эндоскопической хирургии МГМСУ и компании Олимпас», «Учебный центр РНИМУ им. Н. И. Пирогова – инновационная площадка обучения эндохирургии», «Модульное обучение врачей хирургического профиля технике выполнения лапароскопических операций» (Первый Московский госудларственный медицинский университет им. И. М. Сеченова), «Казанский Образовательный центр высоких медицинских технологий – как действующая модель непрерывного профессионального образования медицинских специалистов», «Инновационные подходы к подготовке врача-хирурга» (Учебно-научный центр УД Президента РФ), презентация Учебного центра компании KarlStorz,
Юбилейный 60-й пленум Правления РОЭХ совпал с 60-летием президента РОЭХ, известного отечественного хирурга профессора Сергея ЕМЕЛЬЯНОВА. Поздравляя юбиляра, патриарх российской эндохирургии профессор Алексей БАЛАЛЫКИН сказал:
- Очевидна дальновидность наших выдающихся хирургов академиков Владимира Дмитриевича Фёдорова и Виктора Сергеевича Савельева, предложивших в свое время кандидатуру Сергея Ивановича на пост президента Российского общества эндоскопических хирургов. Перед нами прекрасный человек и профессионал. Можно сказать, что люди, стоявшие вместе со мной у основания первых эндохирургических ассоциаций в нашей стране, прожили жизнь не зря: нельзя не радоваться успехам хирургов следующего поколения, которые сейчас возглавляют институты и кафедры.
В конце пленума была принята резолюция.
В конце пленума была принята резолюция.
РЕЗОЛЮЦИЯ 60-го Юбилейного пленума Правления РОЭХ (совместно с Российским обществом хирургов), 15 ноября 2012 г.
Преамбула
В последние годы в стране идут активные дискуссии по совершенствованию системы постдипломного образования, внедрения непрерывного медицинского образования врача на период всей его профессиональной деятельности.
Российское общество хирургов не стоит в стороне от этого процесса, уже в течение нескольких лет функционирует система накопления образовательных баллов общества, принятая пока на добровольной основе. Создано программное обеспечение и сопровождение накопления членом общества этих баллов, в течение этого года система внедряется в регионах благодаря разработке мобильной версии.
Поскольку аналогов такой системы пока нет у других профессиональных сообществ нашей страны, Правление Российского общества хирургов, совместно с Правлением Российского общества эндоскопических хирургов предлагают создать согласительную комиссию для разработки принципов развития непрерывного образования и дальнейшей интеграции их с существующей государственной системой постдипломного образования.
Необходимо особо подчеркнуть, что Министерство Здравоохранения со своей стороны предпринимает активные шаги по модернизации системы и интеграции с деятельностью общественных профессиональных объединений.
Резолюция
В течение первой половины 2013 года планируется:
1. Создать постоянно действующую комиссию РОХ и РОЭХ по разработке НМО в хирургии.
2. Отметить особо, что НМО для врачей хирургических специальностей имеет свои дополнительные особенности в части получения мануальных навыков и обязать комиссию учитывать этот факт при разработке принципов обучения.
3. Разработать типовое Положение об учебном центре, его структуру, цели, задачи.
4. Разработать принципы сертификации Обществом учебных центров.
5. Наладить систему контроля соблюдения образовательных стандартов общества в этих центрах по принципу обратной связи через сайт Общества.
6. В течение 2013 года - создание рейтинга учебных центров, постоянно действующего на базе Национальной системы учета баллов на сайте Общества.
7. Разработать принципы работы краткосрочных курсов НМО, их интеграцию с действующей государственной системой НМО
8. Разработать Реестр мероприятий НМО, баллы за который учитываются при аттестации/сертификации хирурга (в том числе и краткосрочные мануальные курсы, короткие клинические курсы и др.)
9. Создать единый портал - Обучение-хирургов.рф, где будет собрано в единое общероссийское расписание вся деятельность учебных центров
10. Создать и утвердить Положение о накоплении и зачете баллов при аттестации, в том числе по ежегодному их накоплению
11. Добиться широкого географического преподавания стандартных программ Общества (уйти от необходимости дорогостоящих командировок курсантов к месту обучения)
12. Начать разработку программ дистанционного обучения
13. Начать внедрение обязательного повсеместного обучения интернов и ординаторов хирургических специальностей мануальным навыкам на тренажерах и симуляторах, разработать и утвердить программу их тренинга
14. Все материалы по деятельности комиссии публиковать на сайте Общества для их широкого обсуждения и представления принятых результатов в Министерство Здравоохранения.
Приложение
РОЛЬ ОБЩЕСТВА В ПОСЛЕДИПЛОМНОЙ ПОДГОТОВКЕ СПЕЦИАЛИСТОВ-ХИРУРГОВ
Профессиональная общественная организация специалистов не должна и не будет подменять собой имеющуюся государственную структуру и организацию последипломного образования, а является логическим дополнением существующей системы НМО в РФ. Целью участия РОХ в последипломной подготовке хирургов является оперативное распространение и внедрение в широкую практику самых передовых технологий и коллективного опыта их применения в практику повседневной работы специалистов.
Традиционная форма работы РОХ, такая, как регулярные заседания общества с докладами на актуальные темы, редакционная политика профессиональных журналов проведение конференций и съездов совершенно очевидна. Необходимо направить деятельность РОХ на оптимизацию работы уже имеющихся и создающихся учебных центров, задачей которых является создание или шлифовка мануальных навыков специалистов в практическом применении современных хирургических технологий вкупе с обобщением лучшего опыта и теоретических основ.
Добровольное внедрение в самых различных учебных центрах страны системы универсальной компьютерной регистрации РОХ и делегирования этим центрам права начисления образовательных баллов, очень скоро позволит сформировать общедоступный рейтинг учебных центров на основании включения механизма обратной связи, когда обучившийся курсант для актуализации полученных баллов заполнит электронную анкету РОХ с детальной оценкой качественных показателей обучения в конкретном учебном центре.
Таким образом, будет создан механизм здоровой профессиональной конкуренции обучающих центров, у специалистов-хирургов, желающих повысить свой профессиональный уровень, появятся объективные ориентиры для принятия решения по месту и программе обучения, а у РОХ - приоритеты по внедрению новых интенсивных программ повышения профессионального мастерства и перераспределения финансовых потоков. При этом федеральные учебные центры становятся естественным образом той матрицей, где централизованно готовятся кадры прочих учебных центров перед запуском очередной актуальной интенсивной программы обучения РОХ.
Поводом для пересмотра или модернизации программ конкретного учебного центра естественным образом становится снижение «спроса» и падение рейтинга центра.
Мы отдаем себе отчет в том, что закладываемая нами сейчас саморегулирующаяся система участия РОХ в последипломной подготовке специалистов не может быть идеальна, потребует постоянной общественной работы по совершенствованию критериев и механизмов, но она всегда открыта для широкой общественной дискуссии заинтересованных профессионалов, вместе решающих судьбу российской хирургии.
