Авторизация

Логин:
Пароль:
 Запомнить меня
Забыли пароль? войти

Идею обособления онкологической службы разделяют не все

4 февраля 2023
   Прошёл год, как вступил в действие приказ Минздрава России № 116-н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях», а споры вокруг него всё ещё не утихают.

   Это именно тот документ, с помощью которого был открыт «ящик Пандоры»: региональным министерствам здравоохранения предоставлено право самим определять круг лечебных учреждений, работающих в системе онкопомощи, ориентируясь при этом не на их кадровую обеспеченность, технологическую вооружённость и опыт лечения раковых больных, а на формальные критерии типа коечной мощности.

http://www.mgzt.ru/4-ot-01022023g/mono-ili-mnogo
 
 
 
Федоров Андрей Владимирович # 5 февраля 2023 в 07:50 +2
Само проведение дискуссии, описанной в этой статье, является крайне знаменательным событием в развитии хирургии в нашей стране! Оно знаменует переход хирургической онкологии на современные мировые принципы. Давайте вернемся немного назад посмотрим исторические события последних десятилетий. Появление в нашей стране, вроде даже это было и не в таком далеком прошлом, как кажется, с 1945 года онкология начала выделяться в отдельную моноспециальность, появились центры, институты и диспансеры - это был большой прорыв в Советской хирургии. Стали бурно развиваться новые технологии, онкологические институты превратились в центры развития и обучения, в которых могли повышать квалификацию хирурги, страна вышла на высший мировой уровень в онкологии. Но при всем этом не было тогда жестких запретов на выполнение онкологических операций общими хирургами при наличии лицензии. С годами постепенно ограничения стали нарастать своим путем, начали закрываться онкоотделения в многопрофильных стационарах, причем хорошо и современно работающие, и это все происходило на фоне четкого понимания, что моноучреждения никогда не справятся с огромным потоком. В результате, как и ранее, все осложненные случаи, а это минимум 70 %, так и остались у общих хирургов. В это же время мировые тенденции начали развиваться в сторону многопрофильных стационаров, причем во всех направлениях медицины. Современное состояние вопроса ярко отметил в своем выступлении академик И.Е.Хатьков – в мире больше не строятся монопрофильные онкоцентры. Круг замкнулся, хотим мы того или нет. Как же развивались у нас события в последние годы? К 2018-19 году в стране появилась тенденция – открывать различные онкологические отделения, по возникновению необходимости, в областных больницах. Именно тогда Академик С.Ф.Багненко предложил доклад на съезде хирургов России с обоснованием возможности оказания онкологической помощи в стационарах 3-его уровня при соблюдении всех лицензионных требований и наличии онко-консилиума. Тогда это стало целым событием! Прошло несколько лет всего – и что мы видим сейчас! Большинство онкологов-руководителей говорят о целесообразности, и даже преимуществах, оказания помощи в многопрофильных стационарах. И, Это никак не умаляет значение онкоцентров для развития онкологии в стране!
Воинов Павел Петрович # 6 февраля 2023 в 12:30 0
Скажу о негативных сторонах централизации онкобольных в монопрофильных центрах. 1. Создали центры, в которые больному можно попасть только после месяца и более обследования - бесконечных анализов, инструментального обследования и консультаций, которые ложатся на плечи родственников и самого больного.Это не доступность! 2.Почему запущенных больных отправляют на трахеостомы, гастростомы, еюностомы и колостомы в ЦРБ и городские больницы? "Легкое" - себе, "Тяжелое" - вам. Или ниже онкологического достоинства выполнять паллиативные вмешательства, на это есть какие-то там общие хирурги 3. В высокопоточных монопрофильных онкоцентрах врачи онкологи не разговаривают с больными и не обсуждают детали лечения, возможные варианты, у них на это даже времени нет. "Оперироваться будешь?" - "Нет" - до свиданья."Да" - на операционный стол. И больные вынужденны приходить на прием в ЦРБ с фразой "Доктор, нас там никто не слушает! и с нами не разговаривают" и общий хирург, начинает разруливать - искать врача-онколога который применил индивидуальный подход, с учетом: возраста, пола, прогноза, семейного и служебного положения, финансовых возможностей и т.д. 4. Почему очереди? Почему или зачем? Это значит не думали о больном. Мы где живем, проснитесь! У нас ТЕРРИТОРИЯ,ВЕКОВАЯ ОБОРОНА СТРАНЫ, И ХРОНИЧЕСКОЕ НЕДОФИНАНСИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ. Монопрофильные, пожалуйства в ведомственной медицине - РЖД,ФМБА. и т.д. 5. Онкологи глубоко заблуждаются, когда отделяют свою специальность от общей хирургии и терапии. Онкология это только часть, пусть самая тяжелая и трагическая, общей медицины.И решение вопросов онкологии, как любят говорить сейчас - прорыв, возможно только при решении вопросов этиопатогенеза, диагностики и лечения сочетанных заболеваний в общей медицины. Говорю, как профессор. Академик Л.А.Дурнов - детский онколог с широкими общемедицинскими взглядами и культурой никогда бы не подписался под этим приказом! А начинал он планерку с фразы:"Доброе утро, коллеги. Начинаем конференцию".
Мария Михайловна # 6 февраля 2023 в 18:55 +3
116 приказ обсуждаем с момента проекта- нас (профессиональное сообщество) не слышат. Финансирование выделено.. По делу: самая оптимальная позиция у Евгения Шляхто и Алексея Беляева. Почему: СПб гораздо меньше Москвы, и по населению и по стремящимся на лечение из других регионов и городов; заболеваемость высокая, имидж у многих учреждений подмочен, не все пациенты хотят идти и идут туда, куда их «посылают», выбор есть, хороших врачей и учреждения где они работают знают в лицо и пациенты и коллеги, работает хорошее сарафанное радио; давно, раньше чем в М. начали работать пациентские организации, журналисты, фонды, реклама центров - пример Центр Алмазова и Петрова. Ещё осталась старая школа и там и там - что очень важно для обучения смены врачей на стыке профессий- профессионалов «многопрофильников»- по крайней мере понимающих друг друга при обсуждении пациентов, практических и научных проблем. Есть хорошая умная молодёжь среди ординаторов. Поэтому надо просто готовить грамотных врачей готовых работать в команде специалистов с соблюдением клинических рекомендаций: Хирургов, медицинских онкологов, радиотерапевтов, где бы они не трудились и каждый из которых не будет бояться «потерять больного» отправив его на один из этапов терапии к своему коллеге - например медицинскому онкологу, а будет ожидать его возвращения на хирургическое лечение .. СПб — своего рода провинция - в сравнении с М , и с точки зрения работы -да: ритм жизни, возможности смены/ поиска нового места работы и объём финансирования значительно меньше, поэтому и ситуация ближе к регионам - проще отрабатывать взаимодействие, и лучше понимание ситуации и проблем/ достижений в регионах. И с чем полностью согласна, так с описанной перспективой - споры завершаться как только уменьшаться финпотоки.. статья хорошая, а дискуссия на нашем онко конгрессе была ещё интересней...
Багненко Сергей Федорович # 6 февраля 2023 в 19:01 +3

В каждом субъекте РФ помимо онкодиспансера должна быть крупная многопрофильная больница (лучше всего областная, краевая или республиканская), которая должна полностью соответствовать порядку организации онкологической помощи! Там должны лечиться осложнённые и коморбидные окобольные! Что касается других многопрофильных больниц и включать ли их в маршрутизацию онкобольных, требует рассмотрения в каждом субъекте индивидуально!

    но главное в нем не то, что в каждом субъекте нужно подходить индивидуально! Главное - это онкобольных, которые не умещаются для лечения в онкодиспансере нужно не «размазывать» в десятке разномощных стационаров, а концентрировать в областных, краевых и республиканских больницах! При этом необходимо их привести к соответствию «Порядку онкологической помощи» и включить в отчётность по онкологии и обязать заполнять регистры онкобольных! Эти больницы многопрофильные, в них есть все технологии (АИК, ангиографы, все специалисты итд), именно они будут оказывать помощь коморбидным больным требующим участия кардиохирургом, трансплантологов итд! Равно как и обострившимся онкобольным, требующих экстренной помощи хирургов, урологов, кардиологов итд

 

Прядко Андрей Станиславович # 7 февраля 2023 в 12:10 +3
В областных и краевых больницах есть помимо всех профилей терапевтических и хирургических еще и сосудистые региональные центры. Если у пациента в послеоперационном периоде возникает инфаркт или инсульт, то возможности многопрофильной больницы гораздо больше (стентирование, тромбэкстакция и пр..). Помощь тем же больным с патологией билиопанкреатической зоны более эффективна в условиях многопрофильного стационара, где возможно сосредоточить всех больных региона с желтухой (как опухолевой, так и неопухолевой), вычленить из них операбельных пациентов и оказать им специализированную помощь.
Коссович Михаил Александрович # 7 февраля 2023 в 18:07 0
Уважаемые коллеги, статья актуальная, содержит авторитетные мнения экспертного характера и безусловно представляет интерес. Онкология – это не только сложные тяжелые больные, это еще и интересные пациенты, и высокотехнологичная медицинская помощь, а также, что немаловажно, идущие за всем этим потоком большие деньги. Те, кто все это получил, высказываются против того, чтобы делиться, искренне считая такое мироустройство оптимальным. Те, кто видит определенные дефекты такого «справедливого» распределения труда, те, кто работает в регионах, даже элитных регионах, но крепко стоит на земле, считают, что интересы части онкобольных в такой монополии не могут быть соблюдены полностью. Все понимают, что при монополизации онкопотоков специализированные центры смогут выбирать наиболее «красивых» пациентов, а определенная часть больных останется за бортом, не получив доступной медицинской помощи. К этому еще надо добавить низкую комплаентность наших больных, определенные социальные проблемы и получится, что спасение утопающих станет «делом рук самих утопающих». И еще один важный момент – концентрация онкологической помощи в отдельных центрах приведет к неизбежной деградации большинства общих хирургов, значительно понизив их квалификацию, и, если глобально – обороноспособность нашей страны. Развиваться на ЛХЭ и ТАРР очень сложно… Получается, что идея концентрации онкопомощи в отдельных лечебных учреждениях была вроде бы благая, но произошел какой-то перекос и мы оказались не совсем там, где хотели. Точка в этом споре еще не поставлена, но деградация и брожение хирургов уже начались… Абсолютно согласен с позицией Сергея Федоровича Багненко. Прежде всего необходим грамотный индивидуальный подход к организации оказания онкологической помощи в каждом отдельном регионе нашей страны. Основное в этом процессе – доступность и максимально возможное качество медицинской помощи.
Мария Михайловна # 8 февраля 2023 в 08:19 0
Согласна, в поездках слышу то же!
Рубен Мигранович Мецатурян # 9 февраля 2023 в 21:47 +1
Здравствуйте! Согласен с тезисом, что оперировать онкобольных должны оперировать все хирурги, необходимо обучать, считаю неправильным вообще разделение онкохирургов и хирургов. И вообще пора прекратить эту бюрократическую машину по созданию кучи всяких аккредитаций и сертификаций хирургов...Хирург, он и есть хирург, главное обучить и направить правильно! Спасибо за понимание!
Владимир Юдин # 9 февраля 2023 в 22:05 +1
Любая монопольность ущербна. Все должно быть в меру. Существование отделения онкологии в структуре многопрофильного стационара оправдано. Цинизм онкологов от особенностей патологии. Здравый консенсус никому не помешает. От этого о только выиграют больные. Слишком много догм накопилось в сфере онкологии.
Чернявский Сергей Сергеевич # 10 февраля 2023 в 00:47 +1
Здравствуйте. Коллеги давайте честно скажем, что медицина Москвы и регионов это два разных мероприятия. Сегодня невозможно перенести модель онкопомощи столицы на регионы. Нет ни денег, ни людей в регионах в достаточном количестве. А вот роль личности в развитии онкопомощи в регионе,и конечно же,в условиях многопрофильных учреждений ,Вы поддержать,создать можете.
Кисляков Валерий # 10 февраля 2023 в 10:22 +1
Здравствуйте, коллеги! Кто был бы против, если бы были организованы многопрофильные онкостационары и нагрузка не падала бы на плечи общих хирургов. То есть , такие бы стационары забирали на себя всю онкопатотологию плановую и экстренную(лечение осложнений), онкопаллиативную патологию, а также имели у себя отделения обеспечивающие медикосоциальную помощь и уход. Только такой подход, возможно, более рационален, на мой взляд. А так......, это будет лищь выборка наиболее "перспективных" пациентов, что сейчас и происходит, может не столь официально.
Владимир Ловцов # 10 февраля 2023 в 11:32 -3
Здравствуйте уважаемые коллеги . Пример по отдельно взятой патологии. Колоректальный рак . Цифры по частоте рецидивов и продолженному росту после операций выполненных в общехирургических стационарах у этой категории больных,-удручающие . Золотые слова великого М.С.Сигала " онколог - это хирург в квадрате "
Федоров Андрей Владимирович # 10 февраля 2023 в 15:47 +3

Буду прост и краток: тут вопрос - кто и как считает. Нельзя статистически сравнивать стулья с яблоками.

1. Онкологи отбирают себе «Нормальных» пациентов, все уже неизлечимое отбрасывается хирургам. Таков Порядок. Все проросшее, с метастазами, с кровотечением и непроходимостью

2. Хирурги «нормальх», т.е. излечимых пациентов априори не получают, если схватил – наказание неизбежно.

Такова организация онкопомощи, с с попытками подложной статистики и неумением злаки от плевел отделять, При этом выставляя "несчастного" хирурга виноватым в своих же грехах. Тупик! Что то напоминает унтерофицерскую вдову в евадрате.

Шапошников Александр Васильевич # 10 февраля 2023 в 11:49 0
Дискуссия о рассредоточении онкологических больных весьма своевременна. Пациентов много, национальные центры и онкодиспансеры не справляются с их количеством, поэтому существует необходимость их лечения в общемедицинской сети. Вместе с тем, необходимо открыть двери в онкоцентры для пациентов с преонкологической патологией, поскольку известно, что более 40% злокачественных опухолей можно избежать при своевременных превентивных мероприятиях. В онкоучреждениях и Национальных центрах, прежде всего, необходимо открытие отделений превентивной онкологии. Минздраву России давно необходимо ввести в список специальностей новую единицу- онколог- превентолог, поскольку только грамотный опытный онколог знает все механизмы развития ЗНО и может составить грамотную программу онкопревенции.
Коровин Александр Яковлевич # 10 февраля 2023 в 13:25 0
Доброго здоровья коллеги! Онкологическую службу вычленить из общемедицинского конгломерата достаточно сложно. Прежде всего, общая хирургия существует для того, чтобы оказать помощь любому пациенту, обратившемуся за этой помощью. Не корректно в дискуссии упоминать об избирательности онко- помощи по "признакам", это "естественный" отбор не врача, а пациента места оказания этого вида помощи. Специализированные онкологические учреждения всегда занимались оказанием плановой хирургической помощи, а вот другая составляющая - неотложная хирургия осложнений онкозаболеваний и неотложных хирургических заболеваний у онкобольных, это удел БСМП и отделений неотложной хирургии в многопрофильных стационарах областных, краевых, городских и межрайонных больниц. Да, эти операции в большинстве своём, носят паллиативный и циторедуктивный характер, но в технологическом обеспечении этих операций (эндохирургическое, рентген- эндоваскулярное и др.) существует уже определенный паритет. Более того, при этапном лечении пациенты для восстановительных операций обращаются чаще в тот стационар, где выполнен первый этап. Право выбора за пациентом. Сергей Фёдорович сказал о важном, что все учреждения должны участвовать в ведении регистров. Всё это регламентировано. Учреждения, независимо от подчинённости, подают экстренное извещение об онкобольном и пациенты наблюдаются и получают адьювантную и/или паллиативную терапию в диспансерах после выписки из неотложного стационара. Учёт и диспансеризация, тут всё в порядке. Вымирание общим хирургам не грозит! Спасибо за дискуссию!
Грачев Борис Дмитриевич # 10 февраля 2023 в 16:41 +2
К сожалению, вопрос исключительно про деньги. Налицо факт, что онкологи отхватили себе кусок, который оказался шире горла. Отсюда многочасовые очереди на прием и многомесячные очереди на операцию. С другой стороны, хирург городской больницы получил полное право "отписать" онкологического больного в профильное учреждение, отлично понимая что с большой вероятностью он туда не попадет. В общем все довольны, за онкологическую летальность не ругают (пока?), а народ великотерпив. Вспоминаю разговор с израильским хирургом, нашим выпускником, который уехал почти сразу после института еще в начале 90-х. Узнав, что мы не оперируем в плановом порядке онкологических больных, он хмыкнул и спросил: "А чем же вы занимаетесь?". Один из наиболее острых, вопрос о колоректальном раке, неоднократно обсуждался в нашем региональном отделении РОХ. Мнение единодушное: если надо оперировать, то, в разумных пределах, надо стремиться сделать радикальную операцию; даже если непроходимость разрешилась, надо предложить больному операцию в рамках текущей госпитализации, а не пускать его "по большому кругу" к онкологам. Так и делаем уже лет пять. Конечно пришлось немного подучиться, но без этого, в любом случае, никак.
Зайцев Дмитрий Викторович # 13 февраля 2023 в 15:40 +1
Уважаемые коллеги! Хирурги в регионах стали заложниками ситуации. В общей сети хирурги вынуждены оказывать медицинскую помощь онкологическому пациенту на высоте осложненного течения онкологического заболевания, при этом затрачивается значительно большие силы и ресурсы. В настоящее время, в большинстве случаев, пациенту невозможно своевременно попасть к онкологу, а в некоторых ситуациях, пациенты с явной злокачественной опухолью приходят на прием хирурга с вердиктом онкологического консилиума об отсутствии онкологического заболевания. При госпитализации пациентов в экстренном порядке с осложненным течением онкологического процесса, и при плановом оперативном лечении пациентов, которым в условиях онкодиспансера рак не верифицирован, выполнив все хирургические критерии Клинических рекомендаций по онкологическим заболеваниям, соблюдая этапность лечения, хирурги не имеют право устанавливать онкологический диагноз. Врачам-хирургам рекомендуется не допускать случаев кодирования основного заболевания диагнозами С00 – С99 при оказании медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара (кроме онкологического профиля), а кодировать основным диагнозом осложнение онкологического процесса (непроходимость, кровотечение и т.п.). Таким образом, медицинским организациям предлагается нарушить алгоритм кодирования диагноза по МКБ10, описанный во втором томе издания (стр. 31-32): «в госпитальной статистике кодируется только основное заболевание (осложнения основного, фоновые, конкурирующие и сопутствующие болезни не кодируются)». Искусственные манипуляции с кодированием приводят к искажению статистических данных. В случае экспертных действий со стороны следственных органов, случаи неправильного кодирования основного диагноза и внесение недостоверной информации в медицинскую документацию врачами-специалистами могут попасть под статью 292 УК РФ – служебный подлог. Устанавливая основным диагнозом осложнение онкологического заболевания при выявлении осложненного рака, мы выставляем не онкологический шифр, соответственно не имеем оснований заполнять формы №090/у и №027-2/у пациентам с доказанным злокачественным новообразованием, а в электронном формате, не имеем возможности внести пациента в онкологический регистр. Кроме того, в соответствии с изменениями, внесенными в Приказ МЗ РФ от 19.02.2021 г. №116н, на основании Приказа Минздрава России от 24 января 2022 года N 21н: «Диагноз онкологического заболевания устанавливается врачом-специалистом на основе результатов диагностических исследований, включающих в том числе проведение цитологической и (или) гистологической верификации диагноза, за исключением случаев, когда взятие биопсийного и (или) пункционного материала не представляется возможным». Еще один парадокс: в нашем регионе пациенты с установленным злокачественным новообразованием, нуждающиеся в выполнении паллиативных хирургических вмешательств, врачами-онкологами в плановом порядке направляются в медицинские организации, не имеющих лицензию на оказание специализированной медицинской помощи по онкологии и паллиативной помощи. К сожалению, то что сейчас происходит, направлено против пациентов и против специалистов не онкологического профиля.
Косухин Петр Михайлович # 13 февраля 2023 в 18:58 0
Согласен Дмитрием Викторовичем, что "то что сейчас происходит, направлено против пациентов и против специалистов не онкологического профиля". В этой связи мы бы должны получить от создателей приказа разъяснения: 1. почему паллиативные онкологические операции должны выполняться в общехирургических стационарах и при каких условиях; 2. Кто виноват, в том что они стали паллиативными, и при каких сроках обследования. Есть ли научные обоснования сроков ожидания в очередях в онкоцентре.Или до 5-7 лет - как нам скажут может развиваться образование без клинических проявлений - столько можно и ждать?! 3. Простая профпереподготовка по онкологии длится 4 месяца. Почему нельзя за 4 месяца подготовить общехирургический стационар? И заметьте все это происходит в период СВО. А мы не чувствуем почти никакой мобилизации в нашей среде - не беру теорию - лекции и вебинары. И этот приказ лучшее тому подтверждение. Общий хирург должен делать основные онкологические операции на органах брюшной полости, а торакальный в грудной полости. И надо согласиться с Борисом Дмитриевичем и перенимать опыт Самары и все дела. Тем более сейчас в каждом регионе МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ. Чем они там занимаются, кроме оптимизаций и закрытия инфекционных отделений в ЦРБ в пандемию Сovid-19.!!! Известно как сказалось закрытие ЦРБ - увеличение потока больных в областные центры и соответственно перегрузкой медперсонала в том числе перегрузкой оперблоков - работают до ночи и как следствие - увеличением числа гнойных осложнений после плановых операций!!! В СССР такого бардака не было!!!
Бутырский Александр Геннадьевич # 17 марта 2023 в 13:29 0
Сейчас считается непатриотичным ссылаться на опыт недружественных стран, но опыт стажировок показывает, что ни в одной стране нет выделения онкологической службы в системе здравоохранения. Да, есть большие центры, но они ведут преимущественно научную работу, апробацию новых методов оперирования, химиотерапии, облучения. Рутинная же работа по лечению онкологических больных лежит на многопрофильных госпитальных центрах, начиная от головного мозга и заканчивая тазом и конечностями. В них же есть и отделения химиотерапии, и лучевой диагностики и терапии. Но это поистине госпитальные центры, а не ЦРБ и не ГБ. Уровень регионального или межрегионального центра. Тогда это профессионально, технологично и рентабельно. А отбор, проводимый онкодиспансерами, причем не всегда бескорыстно, плохо заканчивается, больные теряют время, а иногда 2-3 недели решают вопрос операбельности.

← Назад