Авторизация

Логин:
Пароль:
 Запомнить меня
Забыли пароль? войти

Стандарты в медицине

24 сентября 2013

Стандарты в медицине

В настоящее время в нашей медицине существует ряд регламентирующих документов, влияющих на оказание медицинской помощи в разной степени, и чаще всего их именуют собирательным термином «Стандарт». В статье к.м.н. Г.А.Кривцова «Стандарты в хирургической практике» приведён сравнительный анализ этих документов.
Цель этой работы ясна и прозрачна, нам всем необходимо представлять: какой «стандарт» и как может влиять на качество оказания медицинской помощи, какие современные приборы и расходные материалы мы можем себе позволить, а еще лучше – обязаны использовать в процессе лечения. Ведь, если эти стандарты приняты государством легитимно, то врачебное сообщество просто обязано требовать от региональной и местной администрации соответствующего материального оснащения, а администрация просто обязана выполнять условия этих «стандартов».
Пожалуй, в наше время, это один из немногих возможных для нас путей - влияние на разработку «стандартов», и, соответственно, развивитие системы здравоохранения в целом!
В любой научной сфере присутствуют три «столпа»: теория, методика и практика. Что мы имеем по факту сейчас?
Нам известны, пять основных действующих документов («стандартов»), в той или иной степени регламентирующих врачебную практику. Это:
- протоколы ведения больных;
- порядок оказания медицинской помощи;
- медико-экономический стандарт;
- клинико-диагностические группы (КСГ);
- Национальные Клинические Рекомендации (НКР).
Давайте о них коротко.
МЭС – медико-экономический стандарт.
Это наиболее распространенный и важный для нас сейчас «стандарт». Он определяет количество денег, которые мы получим за случай и какие расходные материалы мы можем использовать при лечении конкретного больного. Но! МЭСы не стимулируют прогресс в технологиях, основная хирургическая проблема – они играют против нас, регламентирую стандартный койко-день, что нас очень тормозит! Ну, и конечно, современные материалы – обязательность их применения очень трудно и долго вводить в МЭС, а это часто отбрасывает нас назад, и как отдельную клинику, и как систему здравоохранения в целом. Пути борьбы с бюрократическими механизмами на нашем сайте показаны (!), было бы желание. Эти проблемы уже неоднократно обсуждались Обществом. (На сайте РОХ разделы: «Стандарты в хирургической практике», «Три проблемы МЭС в хирургии», «Влияние стандартизации на хирургическую тактику», «О создании коек …», «Организационные аспекты внедрения новых технологий…»).
По сути, в настоящее время, методы оплаты стационарной помощи в системе ОМС не способствуют повышению ее медико-экономической эффективности. Оплата на основе профильных койко-дней при конкретных заболеваниях сдерживает интенсификацию стационарного лечения и сокращение средней длительности пребывания больного на койке, поскольку при таком методе оплаты стационар оказывается, наоборот, заинтересован в продолжительном лечении каждого пациента.
Главное, МЭСы не регламентируют сам принцип оказания медицинской помощи.
Эти негативные последствия использования нерациональных, зачастую стимулирующих повышение затрат на оказания медицинской помощи методов оплаты услуг стационаров, в какой то степени могут быть решены путём перехода к другому, качественно иному принципу возмещения затрат на оказание стационарной помощи - на основе выделения однородных по клиническим технологиям и стоимости лечения случаев стационарной помощи – клинико-статистических групп (КСГ).
КСГ – клинико-статистические группы
Формально, метод КСГ ориентирует больницы на:
- эффективное использование ресурсов стационара – расширение объема работ, соответствующих тяжести заболевания, повышение удельного веса сложных случаев, более рациональное использование диагностического оборудования и т. д.;
- интенсификацию лечебного процесса и, соответственно на снижение средней длительности пребывания пациента в стационаре;
- обеспечение предсказуемости затрат, прежде всего за счет сокращения необоснованных случаев госпитализации.
Возможные негативные последствия применения КСГ можно разделить на четыре основных типа:
- «снятие сливок» («creaming») – предпочтение в приеме тех пациентов, ожидаемые затраты на лечение которых ниже цены по КСГ;
- «экономия» («skimping») - снижение качества медицинских услуг для пациентов, ожидаемые затраты на лечение которых выше цены по КСГ;
- «отбрасывание» («dumping») - отказ в приеме пациентов, ожидаемые затраты на лечение которых выше цены по КСГ [Ellis, 1998];
- «использование лазеек» (DRG-creep) - манипулирование диагнозами пациентов в сторону большего обращения к КСГ, имеющим больший вес, а значит и стоимость. [Simborg, 1981], [Busse, Schreyögg , Smith , 2006].
Порядки оказания медицинской помощи.
Этосовокупность мероприятий организационного характера, определены требования к помещениям, оснащению, квалификации медицинского персонала, его количеству и т.д. Важный, но просто регламентирующее-недвижимый «стандарт», какой есть.
Протоколы ведения больных.
Разработка Протоколов ведения больных оказалась несостоятельной и, в настоящее время, видимо, прекращена. Тем не менее, интерес представляют принципы, заложенные в разработку Протоколов, где описываются все этапы медицинской помощи, четко формулируются требования к каждому из них. Протоколы ведения больных не являются прямым аналогом клинических руководств, поскольку последние не носят статуса нормативного документа и предназначены непосредственно для медицинских работников.
Национальные клинические рекомендации (НКР).
НКР – это первая попытка привести систему здравоохранения России в соответствие с уже давно действующими во всём мире «стандартам» качества медицинской помощи.
НКР должны основываться на научных доказательствах эффективности и безопасности медицинских вмешательств, полученных в проведенных по единой методике исследованиях, представлять собой формализованные рекомендации по применению конкретных медицинских вмешательств в конкретных клинических ситуациях. Планируется, что они будут создаваться отдельно по каждой конкретной проблеме: нозологической форме, синдрому или даже симптому, предполагают замену экспертного мнения научными доказательствами.
Главное, основная цель НКР – это повышение качества медицинской помощи. Они должны способствовать постепенному вытеснению малоэффективных и небезопасных вмешательств, более активному использованию новых вмешательств с доказанной целесообразностью их использования, рациональному расходованию ресурсов и снижению затрат на здравоохранение при одновременном повышении качества медицинской помощи, должны обеспечивать:
- максимальную открытость и прозрачность процесса разработки;
- согласование интересов и возможностей потребителей и покупателей медицинских услуг, а также тех, кто их предоставляет;
- соответствие рекомендованных методов и технологий современному состоянию медицинской науки. Это является гарантией того, что разрабатываемые руководства будут восприняты, по достоинству оценены и приняты медицинскими специалистами;
- объективность и надежность сведений об эффективности применяемых медицинских технологий;
- выбор наиболее эффективных с точки зрения затрат медицинских технологий.
В соответствии со статьей 76 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", клинические рекомендации разрабатываются и утверждаются медицинскими профессиональными некоммерческими организациями.
Таким образом, в настоящий момент, наиболее употребимые в нашей стране «стандарты» – это стандарты из разряда управленческих документов, не несущие в себе главного - клинических рекомендаций. Только они могут реально повлиять на качество оказания медицинской помощи путем внедрения в клиническую практику научно обоснованных безопасных и эффективных медицинских технологий, схем лечения и диагностики заболеваний.
К сожалению, разработка этих рекомендаций – современных медицинских стандартов - достаточно трудоемка, сложна, требует участия широкой медицинской общественности.
В настоящее время на сайте Общества размещены для обсуждения проекты Национальных клинических рекомендаций по различным направлениям хирургической деятельности.

← Назад