Авторизация

Логин:
Пароль:
 Запомнить меня
войти
Просмотр вопроса
Обращение к генеральному секретарю РОХ врача анестезиолога –реаниматолога АРО МОЦОМД Елисеева Константина Эдуардовича.

Уважаемый Андрей Владимирович, прошу Вас помочь разобраться с ситуацией, произошедшей на одном из моих дежурств.

19.11.17 в 5.30 в приемное отделение ГБУЗ МОЦОМД бригадой СМП доставлена ребенок К., 4 мес 13 днейс направительным диагнозом: Кишечная инфекция ? Токсикоз с эксикозом? Диспепсия. Дискинезия кишечника? Побочное действие церукала.
Со слов матери ,ребенок болен с 18 часов накануне. Отммечалась рвота до 10 раз , однократно жидкий стул желтого цвета. Обратились в 1час ночи 19.11.17 в приемное отделение ГБУЗ МОЦОМД с данными жалобами, были осмотрены дежурным педиатром, дежурными хирургами, выполнена рентгенограмма органов грудной клетки и брюшной полости, взят общий анализ крови. Выставлен диагноз: О. гастроэнтерит. Ребенок направлен на консультацию к инфекционисту. Выполнена пк инъекция церукала 0,2 мл. Родители приехали домой и обратили внимание на то. Что ребенок стал вялым, сохранялась рвота. Была вновь вызвана бригада СПМ, которая доставила ребенка в инфекционное отделение Люберецкой больницы №2, где ребенок был осмотрен дежурным инфекционистом. Заключение: Убедительных данных за кишечную инфекцию нет. Отмечается дискинезия кишечника, токсикоз с эксикозом неясной этиологии. Побочное действие церукала. Ребенку необходима консультация педиатра, детского реаниматолога.
В 5.30 ребенок вновь поступает в приемное отделение МОЦОМД, меня вызывают на консультацию.
Дополнение к анамнезу: ребенок от 1 беременности, протекавшей на фоне артериальной ипертензии. Роды посредством кесарева сечения. Вес при рождении 3000гр, рост 50 см, закричал сразу. Выписан из роддома на 4 сутки. Период новорожденности протекал с выраженными кишечными коликами. На смешанном вскармливании. Ребенок находится на диспансерном учете у невролога. Ребенок отстает в психомоторном развитии. Мать диагноз назвать не может.
При осмотре общее состояние ребенка тяжелое. В приемном отделении отмечается рвота с небольшим количеством желчи. Ребенок в сознании. Вялый, адинамичный. Голова гидроцефальной формы. Кожные покровы бледные,без цианоза. ЧД=30 мин,аускультативно дыхание проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=130мин. Измерить АД в приемном отделении было невозможно. Живот мягкий, доступен пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень + 0,5см из под края реберной дуги. Кишечные шумы прослушиваются вялые. В неврологическом статусе-без видимой очаговой симптоматики. Зрачки OD=OS, средней величины, фотореакция присутствует. С учетом анамнестических данных и клиической картины, мною принято решение о госпитализации ребенка в реанимационное отделение.
В 5.40 ребенок в отделении. Общее состояние тяжелое. В сознании. Вялый,адинамичный. Кожные покровы бледно-розовые,обычной влажности. Голова гидроцефальной формы. Большой родничок 1.5*1,5 см выполнен, гне выбухает. В отделении вновь необильная рвота с небольшой примесью желчи ЧСС =150 за мин. АД 7040 мм рт ст. Тоны сердца ясные. В легких дыхание проводится во все отделы. Хрипов нет. Живот мягкий, доступен пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень + 0,5см из под края реберной дуги. Кишечные шумы прослушиваются вялые. В неврологическом статусе-без видимой очаговой симптоматики. Ввиду тяжелого состояния ребенка, возможно отрицательного воздействия ингаляционных анестетиков на сердечно-сосудистую деятельность в условиях имеющейся гиповолемии мною принято решение о катетеризации центральной вены без анестезии. Кроме того, положение осложнялось тем, что я дежурил один, без второго доктора, проводить анестезию, контролировать гемодинамику во время анестезии и одновременно проводить катетеризацию центральной вены было бы затруднительно.Однократнобыла попытка катетеризировать подключичную вену справа, ноона не удалась, т.к. я не смог технически даже провести иглу под ключицу. Дабы не терять времени, с первой попытки катетеризирую левую подключичную вену, без особенностей. Был поставлен назогастральный зонд, получено около 20мл отделяемого с примесью желчи. Мочи в памперсе не было.
Мною выставлен диагноз: Кишечная инфекция неясной этиологии. Токсикоз тяжелой степени с эксикозом. Инфекционно-токсический шок? Последствия перинатального поражения ЦНС ишемически- гипоксического характера. Гипертензионно- гидроцефальный синдром.
Назначено обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимия крови( общий белок, глюкоза, билирубин, АСТ.АЛТ, мочевина, креатинин), коагулограмма, рентгенограмма органов грудной клетки.
Лечение: Инфузионная терапия из расчета 130 млкгсут.За неимением ничего другого назначен раствор Рингера, скорость инфузии 80 млчас
Назначена антибактериальная терапия( цефтриаксон 100 мгкгсут, амикацин 10 мгкгсут), диакарб в зонд 50 мгкгсут. Аспаркам 14 таб , мексидол 0.5 мл через 8 час, дицинон 0,7
В 5.55 состояние больного ухудшается. По монитору регистрируется тендендия к брадикардии, с ЧСС 90-100мин, отмечается брадипноэ до 15-13. АД =6025 мм рт ст. учитывая отрицательную динамику мною принято решение о переводе больного на ИВЛ. Выполнить анализ крови на КЩС не представлялось возможным, т.к. не работал аппарат КЩС. Проведена интубация трахеи, больной переведен на ИВЛ в режим IPPV:f=40мин, Tin=0,5, РЕЕР= 5, Fio2= 100% Больной с аппаратом синхронизирован. В легких дыхание проводится во все отделы, хрипов нет. Мочи нет. К инфузии подключен допмин 5 мкгкгмин
В 6.00 я получаю первые анализы. Общий анализ крови датированный 19.11.17 2:24 : Лейкоциты 12,0* глбез формулы, эритроциты- 4,08ел, гемоглобин 108 гл,гематокрит 30, тромбоциты 472гл. В биохимическом анализе крови, датированном 19/11/17 в 13:42 отмечается глюкоза крови-0,20гл, общий белок-57 гл, мочевина5.6ммольл, АСТ=36,АЛТ=22,7, холестерин =2.25, триглицериды=0,79, креатинин=48ммольл. Амилаза 28.
Показатели электролитов по чеку- отмечаются ошибки и калибровки.
С учетом показаний глюкозы крови экстренно введена 10 % глюкоза.Учитывая брадикардию, с дегидратационной целью назначен дексон 2 мгкгсут.
В 6.20 состояние ребенка ухудшается, отмечается остановка сердечной деятельности по монитору. Начаты реанимационные мероприятия , с введением адреналина, атропина. Натрия гидрокарбоната. Несмотря на реанимационные мероприятия положительного эффекта не отмечено. Биологическая смерть зафиксирована в 7.40
Посмертный диагноз: Кишечная инфекция неясной этиологии. Токсикоз тяжелой степени с эксикозом. Инфекционно-токсический шок? Последствия перинатального поражения ЦНС ишемически-гипоксического характера. Гипертензионно-гидроефальный синдром. Сердечно-легочная недостаточность. Отек легких, отек головного мозга.


Протокол вскрытия № 907 К. 4,5 мес
Основной диагноз: 1. Генерализованная инфекция неуточненной этиологии: интерстициальнаяпневмония, продуктивный энцефалит, энтерит, глиоз вещества головного мозга, мелкоочаговый миокардит. Венозное полнокровие внуренних органов. Дистрофия паренхиматозных органов.
2. Остаточные явления перенесенного гипоксически-ишемического повреждения ЦНС в перинатальном периоде. Внутренняя гидроцефалия. Глиоз вещества головного мозга.
Фоновый: Гиперплазия тимуса (норма 10,5г, здесь 27,5 г)
Осложнения: паренхиматозная дистрофия внутренних органов. Отек легких, головного мозга.
Заключение: смерть ребенка женского пола с отягощенным неврологическим анамнезом, от 1 ой беременности, 1 ых оперативных рордов, наступила от генерализованной инфекции. После гистологического исследования (наличие симпластов в легких) можно предположить вирусную этиологию заболевания. Расхождение диагноза по 1ой категории.
Гистологическое исследование № 907 К. 4,5 мес
Сердце: отек интерстиция миокарда. Полнокровие сосудов. Очаги лимфоиднойинфильтрации
Тимус: дольки крупных размеровс разделением на слои. Эпителиальные тельца немногочисленные мелких размеров.
Лёгкие: Интерстициальная пневмония. Очаги наличия макрофагов и альвеолоцитов в просветах альвеол. Единичные симпласты.
Печень: полнокровие сосудов. Балочное строение сохранено. Межбалочные пространства расширены.
Мозг: интрацеллюлярный отек. Полнокровие сосудов. Очаги лимфоидной инфильтрации.
Селезенка: красная пульпа полнокровна. Белая пульпа представлена скоплениями лимфоидной ткани.
Тонкая кишка: полнокровие сосудов. Выраженная лимфоидная инфильтрация слизистой. На серозе очаги лимфоидной инфильтрации с Уважением, Елисеев К.Э.
30 января 2018

← Назад